Implications diagnostiques et conséquences cliniques de la thérapie antipyrétique

Il a été suggéré que la réponse à la thérapie antipyrétique pourrait faire la différence entre les fièvres dues à une maladie grave et les fièvres provoquées par des troubles moins sévères; que les fièvres néoplasiques sont plus sensibles aux anti-inflammatoires non stéroïdiens que les fièvres infectieuses; que les coûts métaboliques de la fièvre peuvent dépasser ses avantages cliniques; que le traitement antipyrétique peut prévenir ou inverser les crises fébriles chez les enfants et le dysfonctionnement mental associé à la fièvre chez les patients âgés fragiles Cet article examine les données sur lesquelles ces assertions sont basées

De nombreux chercheurs ont observé une corrélation directe entre la hauteur d’une fièvre et la probabilité d’une infection bactérienne grave chez les enfants, avec la probabilité de telles infections augmentant fortement chez les enfants avec une température> ° C Il a également été suggéré que la réponse d’une fièvre au traitement antipyrétique pourrait avoir une signification diagnostique, en ce sens qu’une chute de température et / ou une amélioration de l’apparence générale d’un enfant fébrile peut indiquer que la fièvre n’est pas due à une maladie grave . pas soutenu par les résultats de plusieurs études comparant la réponse des enfants aux antipyrétiques principalement acétaminophène par voie orale au cours des infections bactériennes et non bactériémiques tableau de ces enquêtes publiées au cours des dernières années, seul a trouvé une différence dans la réponse au traitement antipyrétique bactériémique et non bactériémique les fièvres ont été comparées Dans cette étude, les fièvres bactériémiques réagissaient significativement moins bien à l’acétami Contrairement à d’autres études prospectives qui n’ont montré aucune différence, cette étude était une étude rétrospective. Avec des exceptions rétrospectives, des rapports publiés suggèrent que, chez les enfants, les fièvres dues à des infections graves, comme les infections bactériémiques, sont aussi sensibles traitement antipyrétique comme le sont les infections moins graves Cependant, des études n’ont pas encore été menées chez l’adulte pour comparer la réponse antipyrétique des fièvres due à des infections graves à celles dues à des infections auto-limitées.

Diapositives, chez l’enfant, de la réponse buccale en température d’infections bactériémiques contre non bactériémiques à des agents antipyrétiquesTable View largeTélécharger les études, chez l’enfant, de la réponse buccale à des antipyrétiques chez des agents antibactériens et bactériémiques Plusieurs études ont suggéré que les fièvres néoplasiques sont plus sensibles aux anti-inflammatoires non stéroïdiens que les fièvres infectieuses et que cette différence de réponse antipyrétique peut être utilisée pour distinguer les fièvres d’origine infectieuse de celles dues au cancer Malheureusement, comme les patients présentant des infections évidentes ont été exclus de l’analyse dans ces études, le Le naproxène a été l’un des premiers médicaments de ce type à être étudié . Des comparaisons randomisées ont montré que le naproxène, l’indométhacine et le diclofénac sont également efficaces pour inhiber la fièvre induite par le cancer Aucune explication satisfaisante n’a encore été donnée. offert pour pourquoi les anti-inflammatoires non stéroïdiens pourraient être plus efficaces dans la réduction de la fièvre due au cancer que de la fièvre due à l’infection. L’une des raisons communément avancées pour justifier la suppression de la fièvre est que le coût métabolique de la fièvre dépasse ses avantages cliniques. les coûts métaboliques et cardiovasculaires de la fièvre sont importants, en particulier pendant la phase de refroidissement de la réponse, en raison de l’augmentation du taux métabolique qui accompagne les frissons, la vasoconstriction périphérique médiée par la noradrénaline et une augmentation associée de la tension artérielle. des effets néfastes potentiels de ces effets métaboliques sur la fonction cardiovasculaire et pulmonaire, la fièvre a été attaquée avec une vigueur particulière chez les patients présentant des maladies cardiovasculaires sous-jacentes, des maladies pulmonaires ou les deux Bien que la thérapie antipyrétique ait un intérêt théorique. frissons , ni les effets néfastes de la fièvre ni les salutaires Les effets du traitement antipyrétique ont été confirmés expérimentalement, même chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires et pulmonaires sous-jacentes. On a montré que le refroidissement externe, largement utilisé chez ces patients pour supprimer les fièvres qui ne répondent pas aux médicaments antipyrétiques, diminue la consommation d’oxygène patients fébriles et gravement malades si le frisson est évité par une paralysie thérapeutique Si les frissons ne sont pas inhibés, le refroidissement externe entraîne une augmentation de la consommation d’oxygène La capacité du refroidissement externe à provoquer un vasospasme peut être plus importante chez les patients fébriles présentant une maladie cardiovasculaire sous-jacente. Pour ces raisons, il a été suggéré qu’une stratégie plus rationnelle pour le traitement des fièvres qui ne répondent pas aux médicaments antipyrétiques est de favoriser la perte de chaleur en chauffant plutôt qu’en refroidissant la peau sélectionnée. surfaces, réduisant ainsi les seuils de vasoconstriction et de frissons Friedman et al ont observé des augmentations significatives de la pression artérielle moyenne, de la résistance vasculaire coronarienne et de l’oxygène artério-veineux myocardique. Il est prouvé que certains antipyrétiques peuvent également provoquer une vasoconstriction coronarienne chez les patients atteints de coronaropathie. différence après administration iv d’indométacine, mg / kg, a été administré à de tels patients Le débit sanguin coronaire a diminué simultanément, d’une moyenne ± ET de ± mL / min à ± mL / min P & lt; Par conséquent, dans cette étude, la demande en oxygène du myocarde a augmenté face à une diminution du débit sanguin coronaire après l’administration d’indométhacine. Les auteurs ont spéculé que l’effet vasoconstricteur de l’indométhacine dérive de sa capacité à bloquer la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices

Lors d’une stimulation pressive à froid, l’artère est presque totalement sténosée au site de la lésion, et seul un faible flux peut être observé au-delà de la sténose. Une légère élévation du segment ST s’est produite, mais le patient n’a pas souffert de douleur thoracique. nitroglycérine au patient, la lésion est moins sténosée, et le ruissellement distal est bon Le segment ST est revenu à la normale Réimprimé avec la permission de Friedman et al Figure Voir grandDownload slideCoronary arteriogram et électrocardiographique plomb III évaluation, présentant une réponse pression froide dans le artère coronaire droite d’un patient atteint d’athérosclérose coronarienne A, l’artériographie de Baseline montre% de sténose du segment moyen, avec un bon écoulement distal B, Lors de la stimulation pressive froide, l’artère est presque totalement sténosée au site de la lésion être vu au-delà de la sténose légère élévation du segment ST a eu lieu, mais le patient n’a pas ressenti de douleur thoracique C, Après l’administration de nitro glycérine au patient, la lésion est moins sténosée, et le ruissellement distal est bon Le segment ST est revenu à la normale Reproduit avec la permission de Friedman et al Un traitement antipyrétique est également couramment administré pour améliorer le confort du patient Cependant, des études d’efficacité soigneusement contrôlées n’ont jamais quantifié le degré auquel le traitement antipyrétique améliore le confort des patients fébriles. En outre, le coût relatif d’un tel soulagement symptomatique, en termes de La toxicité des médicaments et les effets indésirables des antipyrétiques sur l’évolution de la maladie n’ont jamais été déterminés L’importance de ces informations est soulignée par les rapports selon lesquels l’acétaminophène prolonge le temps de formation de croûtes cutanées chez les enfants atteints de varicelle et que l’acétaminophène et l’aspirine augmentent l’excrétion virale et les signes et symptômes nasaux tout en supprimant le sérum. Les études sur des volontaires humains impliquent en outre que la capacité des antipyrétiques à prolonger l’évolution des infections à rhinovirus et à varicelle pourrait s’étendre à des virus tels que le virus de la grippe . Enfin, le paracétamol a récemment été La thérapie antipyrétique est également parfois administrée pour prévenir les crises fébriles chez les enfants et pour prévenir ou inverser la dysfonction mentale liée à la fièvre chez les patients âgés fragiles Beisel et al ont montré que l’aspirine en combinaison avec le propoxyphène améliore la baisse de la performance mentale chez les jeunes volontaires infectés par le virus de la fièvre phléboteuse, même en cas de soulagement partiel de la fièvre ou d’autres symptômes de la maladie. vue de ces observations, un traitement antipyrétique pourrait être attendu Cependant, des études visant à tester cette hypothèse n’ont pas encore été menées. Il n’existe pas encore de preuve que le traitement antipyrétique soit efficace dans la prévention des crises fébriles. Camfield et al ont mené une étude sur la dysfonction fiévreuse. étude randomisée en double aveugle comparant une seule dose quotidienne de phénobarbital plus antipyrétique avec un placebo plus antipyrétique pour la prévention des crises fébriles récidivantes après une crise fébrile initiale simple Parmi les enfants traités par phénobarbital et antipyrétiques, le taux de récurrence de la crise fébrile était de% , alors que chez les patients sous placebo et les antipyrétiques, le taux était de%, suggérant que, pour prévenir les crises fébriles récidivantes, une seule dose quotidienne de phénobarbital est plus efficace que de conseiller les parents sur le traitement antipyrétique. de si elle est donnée à un dosage modéré mg / kg en une fois par jour ou à un dosage relativement élevé en mg / kg qh , l’acétaminophène ne parvient pas à réduire le taux de récidive des crises fébrilesFinalement, l’utilisation de médicaments antipyrétiques pour moduler l’activité des cytokines pendant le sepsis bactérien Dans certains modèles animaux, les médicaments antipyrétiques qui inhibent la cyclooxygénase confèrent une protection lorsqu’ils sont administrés peu après la provocation bactérienne, vraisemblablement en atténuant les effets indésirables du TNF-α et de l’IL- Dans un vaste essai clinique, Bernard et al. L’hb de l’ivuprofène, inhibiteur de la cyclo-oxygénase, a abaissé la température centrale, la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène et les taux sanguins d’acide lactique, mais n’a pas diminué l’incidence des défaillances organiques ni le taux de mortalité des patients septiques. résultats prometteurs obtenus dans certains modèles expérimentaux, l’antipyrétique ibuprofène n’a pas encore démontré de valeur clinique dans le traitement de la septicémie bactérienne