Conférence de consensus clinique: Enquête sur les bactériémies à Gram positif en mettant l’accent sur Staphylococcus aureus

L’incidence accrue au cours de la dernière décennie des bactériémies causées par les bactéries gram-positives, en particulier le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, souligne la nécessité d’une approche thérapeutique cohérente. Cependant, il n’existe actuellement aucun consensus international sur le diagnostic et la prise en charge. BSIs positifs La conférence de consensus clinique sur les infections à Gram-Positive Bloodstream a été convoquée dans le cadre du Symposium international sur les concepts modernes d’endocardite et d’infections cardiovasculaires cialis générique. Les participants ont discuté de divers aspects du traitement pratique des patients présentant un BIS gram positif. , y compris les options thérapeutiques pour les patients atteints de bactériémies d’origine indéterminée, la sélection d’une thérapie empirique appropriée et le traitement des bactériémies complexes et non compliquées Les opinions des participants sur ces questions clés sont reflétées dans cet article

Malgré l’importance croissante des infections bactériennes à Gram positif et en particulier les problèmes cliniques liés à la bactériémie à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline , il n’existe pas de consensus international sur le diagnostic et la prise en charge des infections à Gram positif. IBS Cet article résume les conclusions de la Conférence de Consensus Clinique sur les Infections du Gram-Positive Bloodstream, qui s’est tenue en tant que session au Symposium International sur les Concepts Modernes d’Endocardite et d’Infections Cardiovasculaires tenu en juin. Les objectifs étaient d’interroger les participants et de offrir un forum ouvert pour discuter des aspects pratiques de la prise en charge clinique des bactériémies à Gram positif. Trois présentations «à la fine pointe de la technologie» ont été données; ceux-ci portaient sur la microbiologie clinique des bactériémies à Gram positif, les groupes de patients particulièrement exposés au risque de développer des bactériémies à Gram positif et la gestion des bactériémies à Gram positif, avec une référence particulière à la bactériémie à S. aureus. et un panel international d’experts sur le diagnostic et le traitement des bactériémies et leurs complications associées Les participants n’ont pas forcément demandé leur avis Cet article reflète les résultats de la discussion et les résultats d’un processus de vote par clavier intégral avec questions et réponses ouvertes et prédéfinies

Méthodes

Les participants ont été invités à répondre à une série de questions à choix multiple en sélectionnant une réponse parmi une sélection numérotée de réponses possibles. Réponses enregistrées à l’aide des claviers série VGD fournis par Key Audio Visual, distribués aux sièges non attribués avant l’admission des participants. , chaque participant a appuyé sur le chiffre correspondant à la réponse choisie L’affichage sur le clavier a incité chaque participant à voter et à afficher son vote Les participants ont pu changer leur vote pendant la période de vote de s en appuyant sur « C » sur le clavier. entrer dans leur vote Après une explication du processus de vote, les participants se sont familiarisés avec le fonctionnement des claviers, y compris de brefs détails sur le temps alloué pour le vote et l’attribution des réponses aux claviers individuels avec une question d’essai. pas inclus dans les analysesToutes les questions ont été prédéterminées par un groupe d’experts, qui a inclus e conférenciers invités Trois questions initiales demandaient l’âge, la spécialité et le pays de travail des participants. Des questions supplémentaires étaient affichées après chaque présentation, et des repères visuels étaient affichés avant chaque série de questions, en plus des instructions du président. Chacune des réponses était exprimée en pourcentage du nombre total de votes évaluables Après le vote au clavier, les séances étaient ouvertes à la discussion et, bien que non quantitatives, les points de vue exprimés au cours de cette discussion sont inclus dans les résultats.

Résultats

Caractéristiques démographiques des participants Au total, les médecins ont participé à la conférence, à la discussion et au vote par clavier. Le nombre moyen de réponses par question était la gamme, – réponses par question Les principales caractéristiques démographiques des participants sont résumées dans le tableau. répondants [%], cardiologie [%] et microbiologie clinique, [%]; non spécifié, [%], et la majorité [%] des répondants étaient européens

En général, une hémoculture unique positive pour les bactéries pathogènes gram-positives a été considérée comme une preuve insuffisante d’un BSI cliniquement pertinent. Une petite majorité [%] de répondants a demandé que la valeur de la BSI soit cliniquement significative. présence de signes cliniques d’infection ou d’un résultat d’hémoculture positif indépendant supplémentaire pour obtenir un diagnostic d’une infection cliniquement significative, top Cependant, il y avait un accord général que toute hémoculture positive pour S aureus devrait être considérée comme pertinente en raison de la pathogénicité intrinsèque De plus, les répondants% ont suggéré que la définition d’un BSI cliniquement pertinent variera en fonction de la figure du pathogène responsable, haut de la page.

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveLa définition et le diagnostic d’une infection sanguine cliniquement pertinente BSI Top, Pourcentage de réponses à la question suivante: après une hémoculture positive pour les bactéries pathogènes à Gram positif, lequel des énoncés suivants satisfait votre définition d’un BSI cliniquement pertinent: A la culture de sang unique, sans signes cliniques d’infection; B une hémoculture indépendante supplémentaire, sans signes cliniques d’infection; ou C l’hémoculture unique plus les signes cliniques d’infection Un total de participants a répondu à cette question. Bas, Pourcentage de réponses à la question suivante: en plus d’un profil sanguin complet, d’hémocultures, d’identification bactérienne et de tests de susceptibilité, qu’est-ce que inclus dans l’examen diagnostique standard initial pour suspicion de Staphylococcus aureus BSI Méthode de dépistage de SARM résistante à la méthicilline PCR incluse et autres tests de laboratoire rapides Un total de participants a répondu à cette questionFigure View largeDownload slideLa définition et le diagnostic d’une infection sanguine cliniquement pertinente BSI Top, Pourcentage de réponses à la question suivante: après une hémoculture positive pour les bactéries pathogènes gram-positives, laquelle des réponses suivantes répond à votre définition d’un BSI cliniquement pertinent: A l’hémoculture unique, sans signes cliniques d’infection; B une hémoculture indépendante supplémentaire, sans signes cliniques d’infection; ou C l’hémoculture unique plus les signes cliniques d’infection Un total de participants a répondu à cette question. Bas, Pourcentage de réponses à la question suivante: en plus d’un profil sanguin complet, d’hémocultures, d’identification bactérienne et de tests de susceptibilité, qu’est-ce que inclus dans l’examen diagnostique standard initial pour suspicion de Staphylococcus aureus BSI Methicillin-resistant S aureus MRSA méthodes de dépistage inclus PCR et autres tests de laboratoire rapides Un total de participants ont répondu à cette questionDans le cas d’un suspect S aureus BSI, environ deux tiers des répondants convenu que l’examen diagnostique initial devrait inclure au moins un test de laboratoire ou une technique d’imagerie, en plus d’un profil sanguin complet, une hémoculture, une identification bactérienne et un test de sensibilité. De ces répondants,% ont répondu que le dépistage du SARM comme la PCR, devrait être inclus, et environ la moitié [%] Certains participants ont suggéré que les définitions des infections cliniquement pertinentes devraient englober toute une gamme de paramètres cliniques applicables à chaque patient et utiles à des fins épidémiologiques. source inconnue Bien que l’établissement de la source probable de l’infection puisse faciliter la sélection d’une intervention appropriée et permettre le suivi de l’effet du traitement, ce n’est pas toujours possible Dans l’expérience des répondants%, la source de S aureus BSI reste inconnue dans & gt; % des cas, en dépit de procédures de diagnostic approfondies figure, top Il y avait un consensus écrasant répondants [%] que, dans le cas d’une hémoculture positive pour S aureus, le traitement ne doit pas être retardé parce que la source de l’infection est inconnue. les participants ont considéré que les hémocultures étaient négatives pour S aureus mais positives pour un autre organisme à Gram positif, seuls les répondants% pensaient que le traitement ne devrait jamais être retardé lorsque la source était inconnue, et% ont indiqué que la décision de commencer le traitement devrait tenir compte de la condition du patient. être bactériémique pendant un certain temps avant la présentation des symptômes cliniques, la bactériémie pourrait indiquer une infection profonde

Figure View largeTéléchargement de diapositiveIndication du traitement d’une bactériémie BSI d’origine inconnue Haut, Pourcentage de réponses à la question suivante: selon votre expérience, pour quelle proportion de bactériémies à Staphylococcus aureus la source reste-t-elle inconnue malgré un diagnostic approfondi? En bas, Pourcentage de réponses à la question suivante: retarderiez-vous le début du traitement dans le cas d’une hémoculture positive pour S aureus ou d’un organisme gram-positif non-Staphylococcus aureus parce que la source de l’infection est inconnue? Haut de la page Pourcentage de réponses à la question suivante: selon votre expérience, pour quelle proportion de bactériémies à Staphylococcus aureus la source demeure-t-elle inconnue malgré un diagnostic approfondi? Un total de participants ont répondu à la question suivante: cette question Bottom , Pourcentage de réponses à la question suivante: retarderiez-vous le début du traitement dans le cas d’une hémoculture positive pour S aureus ou d’un organisme Gram positif non-Staphylococcus aureus parce que la source de l’infection est inconnue? Les participants ont été invités à examiner les facteurs les plus susceptibles de déclencher un traitement anti-MRSA empirique pour une infection présumée à S aureus. Les facteurs de risque cliniques individuels étaient les plus susceptibles de déclencher un traitement empirique contre le SARM pour les répondants%, tandis que% l’épidémiologie locale était le facteur déclenchant principal, en haut Une petite proportion [%] de répondants ont déclaré que le SARM était toujours présumé dans les cas d’infection présumée à S aureus; % de ces participants provenaient de régions où la prévalence de l’infection à SARM était élevée

Haut de la page, Pourcentage de réponses à la question suivante: quels facteurs sont les plus susceptibles de déclencher un traitement anti-Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline anti-MRSA chez un patient dont le SSI est soupçonné? , Pourcentage de réponses à la question suivante: quels sont les piliers de votre traitement empirique préféré pour les bactériémies à germes non-staphylococcus positifs, les bactériémies à S aureus MSSA sensibles à la méthicilline et les bactériémies à SARM confirmées? Pourcentage de réponses à la question suivante: quels sont les facteurs les plus susceptibles de déclencher un traitement anti-méthicillinique Staphylococcus aureus résistant à la MRSA chez un patient dont le siège est soupçonné de S aureus BSI, Pourcentage de réponses à la question suivante: pourquoi l’épine dorsale de votre traitement empirique préférentiel pour les bactériémies à germes non-Staphylococcus Gram positif, les bactériémies à S aureus MSSA sensibles à la méthicilline et les bactériémies à SARM confirmées. La majorité [%] des répondants préfèrent les β-lactamines comme traitement antibiotique de l’épine dorsale contre la méthicilline. Les glycopeptides ont été l’agent squelette préféré des schémas antibiotiques dirigés contre les infections à SARM chez les répondants% Pour le traitement empirique des BSI à Gram positif présumés non-staphylococciques, β -les lactames étaient les agents de choix pour la majorité [%] des répondants; Les glycopeptides et les fluoroquinolones ont été sélectionnés par une minorité [%] et [%], respectivement. Daptomycine était l’épine dorsale des schémas antimicrobiens préférés des répondants% pour le traitement des bactériémies à SARM et pour les répondants% pour le traitement des infections à SASM. aureusBSIs Les participants ont été incapables d’atteindre un consensus sur une définition de la bactériémie à S aureus non compliquée; Cependant, malgré l’absence de consensus, des critères de définition de la bactériémie à S aureus non compliquée ont été proposés. Cette définition exigeait que le patient présente une infection associée au cathéter, avec des résultats négatifs pour le suivi du sang. Culture; à défenses dans h après le début de la thérapie; avoir des échocardiographies transoesophagiennes normales; être exempt de matériel prothétique dans les articulations ou dans l’espace cardio-vasculaire; La majorité [%] des répondants préféraient la monothérapie pour les BSI S aureus non compliqués. top Cependant, une minorité substantielle [%] de répondants préféraient une polythérapie avec des agents incluant un aminoglycoside, ce qui faisait allusion à l’utilité Les résultats du vote suggèrent que la durée standard du traitement pour les bactériémies à S aureus non compliquées était de – jours pour les répondants%, tandis que les répondants% préféraient le traitement pour – jours chiffre, en bas. Cependant, il a été noté qu’il n’y avait pas de données cliniques pour démontrer qu’un traitement d’un jour équivaut à des jours de traitement, et après discussion, il semble y avoir consensus pour favoriser le traitement pendant des jours.

Figure Vue largeDownload slide Traitement d’une infection sanguine simple de Staphylococcus aureus BSI Haut, Pourcentage de réponses à la question suivante: qui décrit le mieux votre régime préférentiel pour les bactériémies à S aureus non compliquées Un total de participants a répondu à cette question Bas, Pourcentage de réponses à la question suivante : Quelle est votre durée de traitement habituelle pour les bactériémies à S aureus non compliquées? Un total de participants a répondu à cette questionFigure View largeTélécharger une diapositive Traitement d’une infection sanguine simple à Staphylococcus aureus BSI Top, Pourcentage de réponses à la question suivante: qui décrit le mieux votre traitement préféré? BSI de S aureus Au total, les participants ont répondu à cette question. Bas, Pourcentage de réponses à la question suivante: quelle est votre durée habituelle de traitement standard pour les BSI S aureus non compliqués Un total de participants a répondu à cette questionComplications de BSI Les BSI ureus sont fréquemment associés à l’endocardite infectieuse IE, les participants ont été interrogés sur leur utilisation de l’ETO chez les patients atteints de S aureus BSI Quarante et un pour cent des médecins ont indiqué qu’ils effectuaient systématiquement des ETE chez tous les patients atteints de S aureus BSI; Beaucoup de ces médecins pensaient que l’ETO était une méthode rentable pour déterminer la durée du traitement chez les patients. Parmi les répondants restants%, certains ont évalué la probabilité qu’un patient souffre d’endocardite ou attendaient les résultats de l’échocardiographie transthoracique, alors que d’autres la décision d’un cardiologue Suivi du succès du traitement des patients atteints de BSI En plus du progrès clinique du patient, pour la majorité [%] des répondants, l’hémoculture était la meilleure méthode pour surveiller la réponse au traitement, bien que la jugés nécessaires, en fonction des micro-organismes impliqués Cependant, en cas d’infection à S aureus, les hémocultures de suivi ont été considérées comme obligatoires. La majorité [%] des personnes interrogées ont considéré que, en plus des hémocultures, des marqueurs inflammatoires tels que C protéine réactive et la procalcitonine, pourraient être des outils importants pour le suivi du progrès clinique

Figure View largeTéléchargement slideParamètres pour le succès du traitement dans les bactériémies à Gram-positif BSI Les participants ont été interrogés: en plus du progrès clinique du patient, qui est le meilleur paramètre de succès du traitement pour les bactériémies à Gram positif. View largeTélécharger slideParamètres pour le succès du traitement des infections bactériennes à Gram positif BSI Les participants ont été interrogés: en plus du progrès clinique du patient, qui est le meilleur paramètre de succès du traitement pour les bactériémies à Gram positif.

Discussion

La daptomycine est un nouvel agent antibactérien cyclopeptide cyclique qui a démontré son efficacité dans les essais cliniques pour le traitement des infections compliquées de la peau et des tissus mous de la MSSA et de la MRSA. La bactériémie à S aureus, avec et sans EI droite Les résultats de cette conférence de consensus suggèrent que la daptomycine s’avère également efficace en pratique clinique. Les BSI non compliqués ont été caractérisés par l’isolement de S aureus à partir de cultures sanguines d’échantillons de patients sans preuve de propagation métastatique , absence de BSI soutenue, normalisation rapide de la réponse clinique à la thérapie antibactérienne et absence de complications dans une période de suivi donnée Cependant, ces définitions sont généralement spécifiques à une étude clinique particulière et aucun critère définitif permettant d’identifier une bactériémie à S aureus non compliquée n’a été accepté. Le fait que les participants parviennent à un consensus sur cette question pourrait refléter les difficultés à superposer une définition à un large éventail de présentations cliniques. Une stratégie alternative a été d’identifier les patients présentant de bonnes caractéristiques pronostiques et présentant ainsi un faible risque de développer des complications. bactériémie Dans une approche similaire, les participants ont estimé que l’établissement de critères permettant d’identifier les patients pouvant être traités en toute sécurité pendant plusieurs jours était plus important que la définition, ce qui impliquait une évaluation des risques et des bénéfices. Les critères établis sont comparables à la durée de traitement recommandée pour l’infection à S. aureus chez les patients ayant de bonnes caractéristiques pronostiques, c’est-à-dire ceux qui ont des taux normaux de S-aureus. résultats de l’examen, manquent d’un dispositif prothétique, Après discussion, les participants ont convenu d’une période de traitement d’une journée, mais ont averti que les patients devraient être suivis pour surveiller leur état et pour traiter les complications qui se développent. la durée de cette période de suivi a été établie Cependant, il a été convenu que la majorité des rechutes surviennent dans le premier mois suivant le traitement. Ceci est en contradiction avec les données publiées suggérant que le taux de rechute reste généralement constant durant les premiers mois après traitement. ] IE est sans doute la complication la plus fréquente associée à S aureus BSI L’échocardiographie peut jouer un rôle central dans le diagnostic et la prise en charge de l’EI, comme en témoigne la recommandation de l’American Heart Association de réaliser une échocardiographie. peut subir une ÉTO ou une échocardiographie transthoracique, selon la clinique particulière l circonstances L’échocardiographie transthoracique est moins invasive, plus largement disponible, et plus facile et moins coûteuse à réaliser, comparée à l’ETO Elle est généralement réalisée comme première option pour les patients à faible risque d’IE et pour les patients les plus susceptibles des images définitives, par exemple, les enfants et ceux avec un faible indice de masse corporelle TEE a le potentiel de fournir des images de haute qualité du coeur , et il est recommandé pour les patients pour lesquels la suspicion clinique d’IE ou de ses complications est élevée. , ceux qui ont une bactériémie staphylococcique, prothèses valvulaires, ou un nouveau bloc auriculo-ventriculaire ou pour qui l’imagerie peut être difficile En outre, TEE s’est avéré être une méthode rentable pour déterminer la durée du traitement pour les patients atteints de bactériémie cliniquement non compliquée. Malgré ces recommandations, moins de la moitié des participants pensaient que l’ETO était nécessaire pour évaluer adéquatement le risque de complication. La conférence de consensus clinique a fourni une valeur Un aperçu des opinions et des méthodes de travail d’une série de cliniciens européens ayant un intérêt pour les bactériémies, en particulier ceux provoqués par S aureus Outcomes, doit cependant être interprété en reconnaissant que les participants ont été sélectionnés et que le vote a été précédé par présentations de pointe d’experts de premier plan Il existe un consensus sur certains aspects clés concernant la prise en charge des bactériémies causées par S. aureus par rapport aux bactériémies causées par d’autres pathogènes à Gram positif et les schémas thérapeutiques préférés pour les infections à SARM et SARM. Les discussions ont mis en évidence plusieurs différences dans les approches thérapeutiques des infections à Gram positif, en particulier celles causées par S aureus, telles que la durée du traitement approprié et l’utilité des marqueurs inflammatoires dans le diagnostic et / ou la prise en charge des bactériémies. et un traitement optimal des bactériémies à S. aureus est nécessaire, et ce sujet mérite tudy

Remerciements

Le soutien de ce supplément a été fourni par Chameleon Communications International avec le parrainage de Novartis Pharma AG. Parrainage de soutien Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Aperçu clinique des infections sanguines Gram-Positive», financé par une subvention médicale de Novartis. une session intitulée «Une conférence de consensus clinique sur les infections sanguines Gram-positives» qui a eu lieu au Symposium international sur les concepts modernes d’endocardite et d’infections cardiovasculaires financées par Astellas, Medtronic, Novartis et Wyeth et qui était organisée par l’ISC Working Groupe sur l’endocardite infectieuse et les infections de la circulation sanguine Conflits d’intérêts potentiels CKN a été consultant pour Astellas, Biotronik, Boston Scientific, Cordis, GHIP Pays-Bas et Novartis; a reçu des honoraires de Cordis et de Novartis; et a reçu des subventions de recherche de Bayer HealthCare et St Jude Medical LMB a servi de consultant pour Enturia EJG-B a reçu des subventions de recherche d’Abbott et Wyeth Ayerst SA IMG a reçu un soutien financier de Johnson & amp; Johnson, Novartis, Pfizer, Phico Therapeutics, et Wyeth MH a reçu des subventions de recherche et des honoraires de conférencier de BayerVital, Novartis, Wyeth, Merck Sharp & amp; Dohme, et Pfizer BH a été consultant pour Novartis AWK a été consultant pour Cubist, Pfizer, Merck, Ortho-McNeil et Theravance-Astellas; a reçu des subventions de recherche de Merck et de Pfizer; Abbott, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Chiron, Cubist, Novartis, GlaxoSmithKline, Gilead Sciences, Oxford Immunotec, Pfizer, Roche, Theravance et RCM ont déjà reçu des bourses de recherche et des honoraires de conférenciers. En tant que consultant pour Cubist, Novartis et Pfizer PM ont bénéficié d’un soutien à la recherche et sont conseillères pour Johnson & amp; Johnson, Novartis, et Wyeth ER a servi de consultant pour Astellas, Atox, Bayer, Pfizer, Replydine, Theravance, et Wyeth HS a reçu des honoraires de Bayer, Gilead, Novartis, Oxoid, Pfizer et Wyeth GRC a reçu un soutien de recherche de Cerexa / Forest Pharmaceuticals, de Cubist, de Cypress Pharmaceuticals, d’Innocol, de Skyline Ventures, de Theravance et de United Therapeutics Tous les autres auteurs: aucun conflit