Infection à Nocardia chez les transplantés du poumon et du poumon à l’hôpital Alfred, Melbourne, Australie, –

Les infections à Nocardia sont rares chez les receveurs de transplantations cardiaques, pulmonaires ou cardio-pulmonaires, mais ces infections sont bien décrites arthrite. Des épisodes fréquents de rejet, un traitement à la prednisolone à forte dose, une insuffisance rénale et un soutien respiratoire prolongé ont tous Infection à Nocardia dans ce groupe Dans cette revue rétrospective des transplantations cardiaques, pulmonaires ou cardio-pulmonaires, les patients ont développé une fréquence d’infection à Nocardia,% Infection survenue en moyenne ± écart-type ± mois après la transplantation Tous les patients avaient une maladie pulmonaire sans évidence de la maladie extrapulmonaire L’infection à Nocardia n’a pas contribué directement aux décès des patients. La coïnfection avec d’autres agents pathogènes était présente chez les patients et les patients avaient des infections séquentielles Les résultats radiologiques variaient Tous les isolats étaient sensibles au triméthoprime-sulfaméthoxazole, à l’amikacine et à l’imipénème. traité avec du triméthoprime-sulfaméthoxazole réactions indésirables qui ont nécessité une modification du traitement antibiotique Le régime de traitement optimal, qui comprend à la fois l’agent antimicrobien et la durée du traitement, n’est pas clair

La narcidiose est une infection localisée ou disséminée causée par un actinomycète aérobie du sol L’infection est communément introduite par les voies respiratoires, et la maladie pulmonaire est la forme la plus fréquente de dissémination hématogène, en particulier le système nerveux et les structures des tissus mous squelettiques. des transplantations d’organes solides, et ils affectent principalement les patients qui subissent une transplantation rénale et cardiaque, pulmonaire ou cardiaque-pulmonaire. Toutefois, <% de ces patients développeront ce type d'infection Les receveurs de greffe cardiaque ayant des antécédents de Le traitement par prednisolone, l'insuffisance rénale, un soutien respiratoire prolongé et de fréquents épisodes de rejet augmentent le risque d'infection Deux petites séries d'études portant sur un total de patients ont examiné les complications infectieuses chez les transplantés cardiopulmonaires et n'ont signalé aucun cas. d'infection à Nocardia Rapports de cas isolés de mixe Des infections par des espèces de Nocardia et d'autres agents pathogènes ont été rapportées chez des transplantés. La présente étude est une revue rétrospective de l'infection à Nocardia chez des patients subissant une transplantation cardiaque-pulmonaire à l'hôpital Alfred. à notre connaissance, il n'y a que d'autres séries d'études portant spécifiquement sur les infections à Nocardia dans ce groupe de patients

Méthodes

L’hôpital Alfred est un hôpital de référence affilié à l’université de Melbourne, en Australie De février à juin, un total de transplantations cardiopulmonaires ont été réalisées à l’hôpital Alfred. Au total, des patients de l’État de Victoria ont été opérés. Après transplantation et une fois stabilisés, les patients sont restés à Victoria pendant des mois avant de rentrer chez eux. Tous les autres suivis ont eu lieu au centre de référence initial. Les dossiers du Département de Microbiologie et des Maladies Infectieuses ont été Les données médicales des patients ayant subi une greffe cœur-poumon et dont les espèces de Nocardia ont été isolées ont été examinées. Données démographiques des patients, date de transplantation, transplantation d’organes, régime d’immunosuppression au moment de l’isolement des espèces de Nocardia, utilisation de triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ pour Pneumocystis carnii pn Le site de l’infection, le type d’échantillon à partir duquel les espèces de Nocardia ont été isolées, les résultats radiologiques au moment de l’isolement, le profil de sensibilité aux antibiotiques, le traitement, la prophylaxie eumonique, la présence de rejet au cours des mois précédents, les pathogènes concomitants ou séquentiels. Les isolats ont été identifiés provisoirement comme des espèces de Nocardia par leur capacité à croître en aérobiose et par morphologie coloniale et microscopique et par la démonstration d’une coloration acido-résistante partielle par une méthode modifiée de coloration acido-résistante. Confirmation d’identification et de spéciation a été réalisée à l’unité de diagnostic de microbiologie, Melbourne Les tests de sensibilité aux antibiotiques ont été effectués pour les isolats en utilisant la méthode Etest ; l’isolat a été testé rétrospectivement, et les autres ont été testés prospectivement. Pour l’isolat restant, les tests de sensibilité ont été effectués en utilisant la méthode de dilution en gélose Les définitions des termes «sensible», «modérément sensible» et «résistant» étaient basées sur les définitions du Comité national pour les normes de laboratoire clinique NCCLS pour les organismes cultivés en aérobiose

Résultats

Au cours de l’étude de mois, les espèces de Nocardia ont été isolées chez des patients subissant une transplantation coeur-poumon Les dossiers médicaux de ces patients ont été examinés Les dossiers médicaux du patient étaient incomplets, car les informations sur les épisodes de rejet, la prophylaxie TMP-SMZ et la longueur Les données démographiques du patient, la date de la transplantation, les organes transplantés, le régime immunosuppresseur, les épisodes de rejet et l’utilisation de TMP-SMZ pour la prophylaxie de la pneumonie à P. carnii sont présentés dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la lame Données cliniques pour les transplantés cardiaques pulmonaires chez qui l’infection à Nocarida s’est développée après la transplantationTable View largeDownload slideDonnées cliniques pour les transplantés cardiopulmonaires chez qui l’infection à Nocarida s’est développée après la transplantationInfection survenue ± SD en moyenne ± mois après la greffe Chez la patiente, Nocardia farcinica a été isolée des lavages bronchiques du jour du transplant du poumon du donneur après transplantation. Cette infection a pu être contaminée, mais la patiente a été incluse dans cette série car elle a reçu un traitement prophylactique pour prévenir l’infection. patients, entre et mois après la transplantation chez le patient, et & gt; mois après la transplantation chez les autres patients Tous les patients avaient une maladie pulmonaire Les isolats, l’échantillon à partir duquel la culture a été isolée, les résultats radiologiques et les pathogènes concomitants ou séquentiels sont présentés dans le tableau Aspergillus était l’agent pathogène associé le plus commun; Trois patients ont été co-infectés par des agents pathogènes Un de ces patients avait des espèces de Nocardia, d’Aspergillus et de Toxoplasma isolées des expectorations et d’un échantillon de lavage broncho-alvéolaire. Les autres patients avaient Nocardia, Aspergillus. Les espèces Aspergillus et Scedosporium ont été isolées du tissu cérébral à l’examen post-mortem Tous les patients sont décédés suite à une infection écrasante Trois des patients avec des infections mixtes avaient des preuves histopathologiques à l’appui Deux patients patients et avaient des preuves de Infarctus cérébral étendu secondaire à une aspergillose angioinvasive Les observations post mortem chez le patient étaient en accord avec une pneumonie fongique. Un spécimen de biopsie pulmonaire prélevé sur un patient a été considéré comme inadéquat pour un examen histologique, et des spécimens histopathologiques appropriés ont été prélevés. pas envoyé pour les patients restants

Tableau View largeTélécharger des isolats provenant de transplantés cardiaques-pulmonaires chez lesquels une infection à Nocardia s’est développée après transplantationTable View largeTélécharger des isolats provenant de receveurs de tranplantés cardiopulmonaires chez lesquels une infection à Nocardia s’est développée après transplantationLes résultats radiologiques au moment de l’isolement de l’espèce Nocardia variaient infiltrats diffuse et liquide pleural sur les radiographies thoraciques Trois avaient des opacités mal définies, et parmi celles-ci des lésions multiples. Un patient avait un nodule réticulaire diffus dans les deux champs pulmonaires, et l’autre patient, chez qui Farcinica était isolé jour après transplantation, avait Une radiographie thoracique normale Les résultats radiologiques n’étaient pas disponibles pour le patientSept patients décédés Quatre patients sont décédés dans les mois suivant l’isolement des espèces Nocardia Ces patients comprenaient les patients co-infectés par des agents pathogènes et le patient décédé d’une infection disséminée d’Aspergillose. s ont été isolés de tous les patients, il n’était pas directement responsable de la mort du patient Les décès restants sont survenus & gt; mois après l’isolement des espèces Nocardia La mort a été attribuée à une insuffisance rénale, un patient insuffisant respiratoire et une infection asymptomatique disséminée Aspergillus patients Schémas thérapeutiques variés Trois personnes sont décédées alors qu’elles recevaient un traitement pour infection à Nocardia Pour le patient décédé, le diagnostic a été fait à l’autopsie. Les données concernant un autre patient étaient inconnues Cinq patients ont terminé leur traitement et ont été considérés comme guéris Un patient a reçu un traitement d’une semaine par amoxicilline par voie orale pour le traitement de l’infection à Nocardia Un autre patient a commencé à recevoir du TMP-SMZ iv; Cependant, quelques jours après le début du traitement, une éruption s’est développée, nécessitant un changement d’utilisation de l’imipénème en traitement antibiotique. L’imipénème a été administré pendant des semaines, puis le traitement a été remplacé par la roxithromycine pendant plusieurs mois. Pendant deux semaines, les patients ont reçu un traitement par TMP-SMZ oral ou par un patient recevant la roxithromycine. Deux patients recevant un traitement par TMP-SMZ ont développé des effets indésirables nécessitant un changement de traitement. et l’autre patient, décédé avant la fin du traitement, a développé une neutropénie. Les éruptions et neutropénies ont disparu après un changement de traitement. Tous les isolats étaient sensibles aux CMI TMP-SMZ, amikacine et imipénème, ⩽ mg / L, ⩽ mg / L et ⩽ mg / L, respectivement Tous les isolats étaient sensibles à la CMI érythromycine, ⩽ mg / L, à l’exception de N farcinica Cinq isolats de Nocardia nova ont été testés contre l’amoxicilline / clavulanate, et tous étaient résistants CMI, ⩾ mg / L Tous les isolats étaient résistants à la ciprofloxacine CMI, ⩾ mg / L, à l’exception de N farcinica, et tous montraient une sensibilité réduite ou étaient résistants aux CMI de tétracycline ou de doxycycline, mg / L ou ⩾ mg / L, respectivement

Discussion

Les ographies ont confirmé que les deux patients présentaient des nodules. Dans une série portant sur les changements radiologiques observés chez les patients ayant subi une transplantation pulmonaire avec des infections bronchopulmonaires opportunistes, une gamme variée de modifications radiologiques a été observée; Malheureusement, aucun cas d’infection à Nocardia n’a été observé. Une infection par d’autres pathogènes, séquentiellement ou simultanément, peut survenir [, -] Six patients de notre série ont eu des infections concomitantes et ont eu des infections séquentielles avec d’autres pathogènes. de rejet aigu et une augmentation résultante de leurs niveaux d’immunosuppression Trois patients avaient des preuves histopathologiques supportant la présence d’infections mixtes L’administration de TMP-SMZ prophylactique a été montré pour réduire la survenue de pneumonie à P carinii et la toxoplasmose chez les receveurs de transplantation cardiaque [, -] L’utilisation de TMP-SMZ a été pensé pour contribuer à l’absence d’infection par Nocardia dans le groupe de patients ; cependant, le nombre de patients de la série était de petits patients, et il n’y avait pas de groupe témoin. Trois patients de notre série prenaient une prophylaxie TMP-SMZ; tous ont reçu mg mg de TMP et mg de SMZ fois par semaine Il n’y a pas d’essais comparés comparant les différents régimes de traitement Malgré le manque de données concluantes pour soutenir la nécessité de la combinaison de TMP-SMZ, une série publiée évaluant TMP-SMZ traitement et plusieurs revues récentes [,,] ont déclaré que TMP-SMZ, plutôt que SMZ seulement, reste le traitement de choix La dose quotidienne recommandée de SMZ varie de mg / kg à mg / kg Lorsque les souches sensibles du complexe Nocardia astéroïdes sont traités soit avec cette combinaison soit avec des sulfamides seulement,% -% de la maladie pleuropulmonaire répond favorablement Cependant, chez les patients qui ont une maladie disséminée, une immunité à médiation cellulaire déprimée, ou les deux, des effets secondaires surviennent fréquemment. Les personnes infectées et les receveurs de greffes d’organes souffrent de fièvre, d’éruption cutanée, de neutropénie ou d’une combinaison de ces facteurs . Dans notre série,% des patients traités par TMP-SMZ ont présenté des effets secondaires En raison de préoccupations au sujet des effets secondaires chez ce groupe de patients, il a été suggéré que le choix optimal du médicament parentéral pour le traitement initial est l’amikacine en association avec l’imipénem Tous les isolats de notre série étaient sensibles aux deux agents; Les patients de notre série ont été initialement traités avec un carbapénème imipénème ou méropénème sans apparition d’effets indésirables. L’hétérogénéité au sein de l’espèce N asteroïdes Les tests biochimiques, les besoins de croissance et les profils de sensibilité aux antibiotiques ont permis d’identifier davantage les isolats du complexe N astéroïdes comme N farcinica, N nova, et N asteroides sensu stricto Test de sensibilité aux antimicrobiens des isolats cliniques consécutifs du complexe N astéroïdes identifié% des isolats présentant des motifs Les isolats qui présentaient la susceptibilité à l’ampicilline et à l’érythromycine mais résistants à la carbénicilline sont maintenant identifiés comme Neuf isolats ont été identifiés: N nova, N asteroides sensu stricto et N farcinica. Tous les isolats de N nova étaient sensibles à l’érythromycine, mais résistants à la ciprofloxacine et à la tétracycline, à la doxycycline ou aux deux. N nova testé contre l’amoxicilline / cla vulanate étaient résistants Des essais séparés contre l’ampicilline n’ont pas été effectués La sensibilité à l’ampicilline mais la résistance à l’amoxicilline / clavulanate est liée à la présence d’une β-lactamase inductible liée à la membrane qui est induite par la carbénicilline et le clavulanate . la ceftriaxone était plus élevée chez les patients; % que ce qui a été rapporté dans d’autres séries N nova englobe ~% d’isolats précédemment identifiés comme N astéroïdes Il était l’isolat prédominant dans notre petite série, représentant% de tous les isolats Nous n’avons pas d’explication pour cet articleAnalyses de sensibilité aux antimicrobiens a été faite en utilisant la méthode Etest Cette méthode a montré une excellente corrélation avec la méthode de dilution microbroth réalisée comme décrit par le NCCLS En conclusion, la nocardiose reste une cause importante mais peu commune de morbidité dans le cœur. Le taux de mortalité était élevé dans cette série, l’infection de Nocardia n’a pas directement contribué à la mortalité La mortalité est probablement influencée par la sévérité de l’immunosuppression de l’hôte et par la mesure de l’infection Bien que le TMP-SMZ reste le traitement de choix recommandé par certains auteurs , l’incidence élevée des événements indésirables un groupe de patients immunodéprimés rend d’autres schémas thérapeutiques, tels que l’imipénème et l’amikacine, plus attractifs.

Reconnaissance

Nous remercions Jenny Davis de l’unité de diagnostic en microbiologie, Alfred Hospital, Melbourne, Australie, pour son rôle dans la spécification des isolats de Nocardia