Endocardite prothétique valvulaire due à Enterococcus faecium résistant à la vancomycine: Traitement par le chloramphénicol et la minocycline

Nous rapportons un cas d’endocardite à valve prothétique et de bactériémie persistante due à Enterococcus faecium résistant à la vancomycine site Internet de fda. La combinaison de chloramphénicol par voie parentérale et de minocycline a été administrée pendant des semaines et a entraîné une guérison après échec du traitement par quinupristine-dalfopristine.

Depuis, le VREF d’Enterococcus faecium résistant à la vancomycine est devenu un problème majeur de santé publique Près de la moitié de tous les isolats nosocomiaux d’E faecium aux Etats-Unis et jusqu’à% des isolats dans le nord-est des Etats-Unis résistant à la vancomycine [, -] Quinupristine-dalfopristine et le linézolide, qui représentent toutes deux de nouvelles classes d’antibiotiques, sont maintenant disponibles pour traiter les infections à VREF Cependant, ces deux agents sont bactériostatiques plutôt que bactéricides contre les entérocoques. VREF, comme l’endocardite, pour laquelle la thérapie bactériocide est généralement considérée comme nécessaire, reste très problématique [,,] Nous rapportons un cas d’endocardite prothétique due à VREF dans laquelle la combinaison de chloramphénicol et minocycline a entraîné une guérison après traitement par la quinupristine -dalfopristin avait échoué Rapport de cas Une femme blanche âgée de 11 ans présentait de la fièvre légère, de la dyspnée et de la fatigue des semaines après avoir subi Remplacement valvulaire aortique et pontage aorto-coronarien Ses antécédents médicaux n’étaient remarquables que pour le diabète sucré à l’âge adulte, bien contrôlé. L’examen physique révélait une légère détresse respiratoire, avec une température de ° C, une pression artérielle de / mm Hg , et un souffle mid-systolique avec des bruits cardiaques mécaniques Toutes les plaies chirurgicales étaient bien cicatrisées, et il n’y avait pas de stigmates cutanés ou muqueux d’endocardite. Les études de laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: nombre de globules blancs, cellules / μL; hémoglobine, g / dL; numération plaquettaire, plaquettes / μL; aspartate aminotransférase, U / L; l’alanine aminotransférase, U / L; et taux de sédimentation érythrocytaire, mm / h E fecium a été isolé à partir de toutes les séries de cultures sanguines Les souches de E faecium isolées des cultures selles étaient identiques aux souches isolées des hémocultures L’analyse génétique des empreintes digitales par électrophorèse en champ pulsé a confirmé la parenté phénotypique de ces entérocoques. isolats chiffre E faecium sensible à la pénicilline a été isolé à partir d’un échantillon urinaire uriné Un échocardiogramme transœsophagien a montré une masse mobile mesurant mm à la racine aortique proximale figure A et B

Figure Vue largeDownload slideGenetic analyse d’empreintes digitales utilisant l’électrophorèse en champ pulsé d’isolats d’Enterococcus faecium résistants à la vancomycine récupérés des échantillons de selles et de sang Des fragments de restriction ont été obtenus par l’endonucléase SmaI et l’analyse par poids de base a été évaluée par électrophorèse de Chef Mapper BioRad Laboratories. déterminé par analyse de dendrogramme Molecular Analyst Fingerprinting Plus Software; BioRad Laboratories Des échantillons de sang et de selles ont été prélevés quelques jours après l’instauration du traitement par la quinupristine-dalfopristine. View largeTélécharger slideAnalyse des empreintes digitales par électrophorèse en champ pulsé d’isolats d’Enterococcus faecium résistant à la vancomycine retrouvés dans les échantillons de selles et de sang. L’analyse de l’endonucléase SmaI et du poids de la paire de bases a été évaluée par électrophorèse de Chef Mapper BioRad Laboratories. La parenté génétique a été déterminée par analyse de dendrogramme Molecular Analyst Fingerprinting Plus Software; BioRad Laboratories Des échantillons de sang et de selles ont été prélevés les jours, et après le début du traitement par la quinupristine-dalfopristine.

Figure vue largeTélécharger la diapositive œsophagienne échocardiographie dans les vues A et B montrant une masse mobile -mm dans la racine aortique flèches droites à proximité de la valve aortique de remplacement courbé flèche AO, aorte; AVR, remplacement de la valve aortique; LA, atrium gauche; LV, ventricule gauche; PA, artère pulmonaireFigure View largeTélécharger la diapositive Écho-cardiogramme transoesophagien dans les vues A et B montrant une masse mobile de -mm dans la racine aortique flèches droites proximales à la valve aortique remplacement courbé flèche AO, aorte; AVR, remplacement de la valve aortique; LA, atrium gauche; LV, ventricule gauche; PA, artère pulmonaire Traitement initial à la vancomycine pour les premiers jours; g bid a été remplacé par quinupristin-dalfopristin mg / kg qh lorsque l’isolat d’E faecium s’est révélé sensible à la CMI quinupristine-dalfopristine, & lt; μg / mL mais résistant à la vancomycine MIC, & gt; μg / mL ainsi que la pénicilline G MIC, & gt; μg / mL, ampicilline MIC, & gt; μg / mL et MIC de gentamicine, & gt; μg / mL Des tests supplémentaires de combinaisons antimicrobiennes n’ont pas montré de synergie in vitro contre la souche infectieuse de VREF, comme suit: amplicilline plus MICs de streptomycine, & gt; μg / mL et & gt; μg / mL, respectivement, MICs d’ampicilline plus gentamicine, & gt; μg / mL et & gt; μg / mL, respectivement, et des MIC de vancomycine plus gentamicine, & gt; μg / mL et & gt; μg / mL, respectivement. Des échantillons de sang prélevés en jours, et du traitement par quinupristine-dalfopristine ont révélé la présence de VREF en culture. Par conséquent, la quinupristine-dalfopristine a été interrompue après plusieurs jours et le traitement a été initié avec du chloramphénicol. taille de la zone de diffusion du disque, ã mm et minocycline mg qd administré iv en doses fractionnées; CMI de la tétracycline, & lt; μg / mL Les échantillons sanguins prélevés les jours et de ce régime étaient stériles en culture. Le patient était considéré comme présentant un risque trop élevé pour un second remplacement valvulaire aortique. Par conséquent, le schéma chloramphénicol-minocycline a été maintenu pendant plusieurs semaines. La plupart des infections systémiques dues aux espèces d’Enterococcus proviennent de la flore du tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire. Chez nos patients, la colonisation du tractus intestinal inférieur avec VREF a probablement été acquise lors de la précédente hospitalisation prolongée après mise en place de la valve aortique. réservoir pour l’infection systémique L’isolement des organismes résistants aux antibiotiques se classe parmi les indications pour une intervention chirurgicale dans l’endocardite [,, -] Chez notre patient, le remplacement chirurgical de la valve aortique prothétique était considéré comme à haut risque choisi la thérapie quinupristin-dalfopristin sur la base d’études de susceptibilité in vitro dans un rec ent essai prospectif de la quinupristine-dalfopristine pour le traitement des infections systémiques par VREF, un taux de réponse global de% a été observé; Cependant, seulement% des patients atteints d’endocardite ont répondu au traitement Certains patients présentant une infection sanguine due à un traitement VREF réfractaire à la quinupristine-dalfopristine ont été traités avec succès par linézolide Cependant, résistance de novo de VREF à la quinupristine-dalfopristine [ ] et le linézolide est apparu pendant le traitement Le chloramphénicol peut être une autre option pour les infections dues aux VREF difficiles à traiter Plus de% des isolats de VREF sont sensibles in vitro au chloramphénicol , et les schémas à base de chloramphénicol ont été utilisés avec succès En dépit de la persistance de la bactériémie chez notre patient, malgré des jours d’administration de la quinupristine-dalfopristine, nous avons envisagé la possibilité d’une résistance de novo et choisi d’instaurer un traitement au chloramphénicol et à la minocycline. confirme que les régimes à base de chloramphénicol peuvent être utiles des infections graves à VREF chez des patients hautement sélectionnés