Détection accrue et accélérée des cas par le test Xpert MTB / RIF dans la tuberculose infantile: une étude de cohorte prospective

Contexte Le diagnostic et le traitement opportun de la tuberculose chez les enfants sont entravés par l’absence de tests rapides et fiables, en particulier à l’ère du virus de l’immunodéficience humaine VIH Le but de cette étude était d’évaluer les performances diagnostiques du test Xpert MTB / RIF Xpert chez les enfants Méthodes Dans une étude prospective avec un suivi minimum de 12 mois, 164 enfants suspects de tuberculose ont été assignés à des sous-groupes diagnostiques prédéfinis, sur la base de résultats microbiologiques et cliniques Résultats de la microscopie des frottis et de la culture ont été comparés à la performance diagnostique de XpertResults Vingt-huit des 164 enfants 171% avaient une tuberculose confirmée Xpert détecté 100% intervalle de confiance à 95% [IC], 590% -100% des cas à frottis positif et 666% IC à 95%, 430% – 854% des cas positifs pour la culture mais à frottis négatif Dans l’analyse par échantillon, Xpert a montré une sensibilité similaire de 547% [IC 95%, 427% – 662%] Xpert a détecté 3 fois plus de cas confirmés de tuberculose que de microscopie des frottis mais avec une rapidité égale Quatre autres cas 85% de tuberculose clinique mais culture négative ont été diagnostiqués par Xpert Testing Les deuxième et troisième échantillons ont augmenté la sensibilité de 20% et 16% Xpert était facile à réaliser et présentait une précision diagnostique similaire à celle des méthodes de culture chez les enfants suspects de tuberculose. Les délais rapides devraient réduire le délai de traitement et améliorer les résultats pour les patients. , bien que la sensibilité reste sous-optimale et que l’accès dépende de l’infrastructure de laboratoire locale

En raison de la nature paucibacillaire de la tuberculose chez les enfants et de l’absence de méthodes diagnostiques fiables, le diagnostic de la tuberculose chez les enfants reste un défi majeur. Même dans des conditions optimales, la microscopie des frottis, qui est la méthode diagnostique standard dans les pays en développement, est positive. De même, la culture – considérée comme l’étalon-or dans le diagnostic de la tuberculose chez l’adulte – s’est révélée insensible chez les enfants car elle reste négative dans 20% à 80% de toute l’enfance. cas de tuberculose, selon la manifestation et le stade de la maladie [1, 3-5] Le test cutané à la tuberculine, bien qu’utile dans certains contextes, ne permet pas de différencier la tuberculose latente de la tuberculose active [6, 7] -limited, pays d’endémie tuberculeuse est principalement basée sur les résultats cliniques et radiologiques, ainsi que des antécédents médicaux [8] Nouvelles méthodes pour améliorer tubercule le diagnostic de la maladie chez les enfants a récemment été décrit [6, 9] Parmi eux figurent le score clinique raffiné [10, 11], les techniques améliorées de prélèvement [2, 12] et les nouvelles méthodes microbiologiques et immunologiques [13-15]. le développement des tests d’amplification des acides nucléiques Les TAAN sont prometteurs Cependant, bien que plusieurs études sur l’exactitude diagnostique des TAAN commerciaux chez l’adulte aient été publiées avec des résultats considérablement hétérogènes [13, 16], très peu de données sont disponibles chez les enfants. le test Xpert MTB / RIF Xpert; Cepheid a été approuvé par l’OMS pour le dépistage direct de la tuberculose sur les échantillons d’expectoration [18] Ce test présente de nombreux avantages par rapport aux autres TAAN commerciaux, notamment la possibilité de détecter parallèlement Mycobacterium tuberculosis et la résistance à la rifampicine, un système de cartouche mains libres. Le test Xpert a été évalué lors d’essais cliniques menés sur des adultes et, plus récemment, chez des enfants suspects de tuberculose, et a montré une bonne sensibilité et spécificité chez les adultes. Exactitude des frottis positifs et de la culture et exactitude raisonnable dans les échantillons d’expectoration à frottis négatif mais culture positive [20-23] En regardant ces données, ainsi que les excellentes caractéristiques techniques, le test pourrait être considéré comme un test diagnostique prometteur dans la tuberculose infantile cela est assez simple pour être utilisé en dehors des laboratoires centraux, et pourrait donc être utilisé plus près des patients. de cette étude était d’explorer la performance diagnostique de l’Xpert et d’estimer son impact sur le temps pour le diagnostic et l’initiation du traitement dans une cohorte d’enfants suspects de tuberculose dans un virus de l’immunodéficience humaine tuberculose / VIH endémique, ressources limitées

Méthodes

Approbation éthique et consentement éclairé

L’étude a été approuvée par le comité local d’éthique et de recherche médicale de Mbeya et le comité national d’éthique de l’Institut national de recherche médicale NIMR en Tanzanie Le consentement éclairé écrit pour tous les enfants a été obtenu auprès d’un parent accompagnant ou d’un tuteur légal. 9 ans ont signé un formulaire d’assentiment

Cadre d’étude

L’étude a été menée au Programme de Recherche Médicale NIMR-Mbeya MMRP en étroite collaboration avec l’hôpital de référence de Mbeya MRH La région de Mbeya située dans le sud-ouest de la Tanzanie a un taux élevé de tuberculose et de VIH. Prévalence du VIH de 166% chez les personnes âgées de 15 à 49 ans [24] La prévalence du VIH chez les enfants de 2 à 15 ans était de 15% dans la région nos données non publiées, 2006-2009

Population étudiée et procédures cliniques

Cent quatre-vingts enfants âgés de 6 semaines à 14 ans présentant des signes cliniques de tuberculose ont été inclus dans l’étude et suivis prospectivement pendant au moins 12 mois Tous les enfants présentaient au moins 1 des symptômes suivants: toux persistante et persistante pendant> 21 jours ; épisodes répétés de fièvre au cours des 21 derniers jours; perte de poids ou retard de croissance au cours des trois mois précédents; ou signes et symptômes évocateurs de tuberculose extrapulmonaire Les enfants ayant reçu un traitement antituberculeux au cours des 3 derniers mois ont été exclus de l’étude Alors que 140 enfants ont été soignés à l’initiative de leurs parents et présentés au MRH, 40 enfants présentant des symptômes tuberculeux ont été identifiés Les procédures de recrutement comprenaient des entrevues sur les antécédents médicaux et l’examen clinique complet, selon des formulaires standardisés d’enregistrement des données, une radiographie thoracique antéro-postérieure, une prise d’échantillons de sang et des données sur le VIH avant et après le dépistage. Les données anthropométriques ont été mesurées au départ, et chaque visite de suivi et les scores z correspondants ont été calculés pour surveiller l’état nutritionnel des enfants, en utilisant comme référence les données de l’OMS sur les normes de croissance des enfants [25]. , 26] Tous les participants à l’étude s ont subi un test cutané à la tuberculine de façon standardisée [14] Au départ, chaque patient a fourni jusqu’à 3 échantillons d’expectoration pour analyse. Chez 415% des enfants qui étaient incapables de produire spontanément un échantillon d’expectoration, les expectorations induites ont été obtenues protocole D’autres échantillons cliniques pour des investigations microbiologiques ont été collectés si possible et si cliniquement indiqué. Basé sur les résultats cliniques, radiologiques et microbiologiques au départ et pendant le suivi, 164 enfants ont été assignés aux groupes de classification diagnostique prédéfinis décrits précédemment [14] Des visites étaient prévues à 3, 6 et 12 mois après l’inscription ou en cas de traitement antituberculeux à 3, 6 et 12 mois après le début du traitement. Les patients étaient invités à effectuer des visites imprévues en cas de détérioration de leur état clinique.

Figure 1View largeTélécharger la diapositive Classification diagnostique des enfants présentant une tuberculose présumée * Au total, 469 échantillons d’expectorations, 2 échantillons de liquide pleural, 1 échantillon d’aspiration de ganglions lymphatiques et 1 échantillon d’ascite ont été prélevés pour des investigations microbiologiques. Aucun aspirateur gastrique n’a été collecté Abréviations: CSF, cerebrospinal fluide; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; TST, test cutané à la tuberculineFigure 1View largeTélécharger la diapositive Classification diagnostique des enfants présumés atteints de tuberculose * Au total, 469 échantillons d’expectorations, 2 échantillons de liquide pleural, 1 échantillon d’aspiration ganglionnaire et 1 échantillon d’ascite ont été prélevés pour des investigations microbiologiques. : LCR, liquide céphalo-rachidien; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; TST, test tuberculinique Une décision sur l’initiation du traitement antituberculeux a été prise en liaison avec le service pédiatrique du MRH et des coordinateurs de district de lutte antituberculeuse et lépreuse et basée sur des données microbiologiques ou histologiques, des résultats cliniques incluant TST et radiographie thoracique. n’ont pas été inclus dans l’algorithme de diagnostic Le traitement antituberculeux a été administré en suivant les directives nationales tanzaniennes. Les patients diagnostiqués avec l’infection par le VIH ont été référés pour d’autres stades et traitements aux centres de soins et de traitement du VIH pertinents.

Procédures de laboratoire

Les échantillons d’expectoration non traités ont été vortexés pendant 5 minutes et divisés en 2 aliquotes; 1 a été conservé à -20 ° C et l’autre a été décontaminé par la méthode NALC-NaOH de l’hydroxyde de sodium N-acétyl-l-cystéine voir Figure 1 supplémentaire. En bref, l’échantillon a été mélangé avec un volume égal de NALC-NaOH 05% NALC, NaOH 2%, citrate de sodium 145%, incubé à température ambiante pendant 20 minutes et neutralisé avec du volume total de solution saline tamponnée au phosphate, 50 ml Après centrifugation 3500g, 20 minutes, 4 ° C, le culot résultant a été traité microscopie après coloration de Ziehl-Neelsen et culture sur milieu LENS Lowenstein-Jensen et culture liquide BACTEC MGIT 960 Becton Dickinson La détermination de l’espèce a été réalisée par des tests de génotype Mycobacterium MTBC, CM et AS La sensibilité de Hain Lifescience Drug a été testée à l’aide des tests SIRE Système MGIT Le culot d’expectoration décontaminé restante a été conservé à -20 °. Le personnel de laboratoire impliqué dans l’évaluation de Xpert a été aveuglé pour tous les autres résultats de laboratoire de l’échantillon d’expectoration concerné et correspond g diagnostic clinique Tous les échantillons d’expectorations testés par Xpert ont été traités selon les instructions du fabricant [19]

Analyses statistiques

Stata version 11; StataCorp a été utilisé pour l’analyse des données et pour produire des graphiques Tout d’abord, la performance diagnostique de Xpert a été comparée à l’étalon primaire, qui était d’au moins 1 M de tuberculose positive dans 3 échantillons respiratoires collectés. par exemple, la sensibilité et la valeur prédictive négative des variables binaires ont été calculées en utilisant la formule pour les IC binomiaux exacts. Les valeurs de probabilité pour comparer si la performance diagnostique de Xpert, par exemple, la sensibilité était significativement différente d’autres méthodes ont été évaluées en utilisant des modèles de régression de Poisson univariable et multivariable avec des estimations robustes de la variance Huber-White ajustées pour la classification par participant [27, 28]. valeurs rapportées dans ce manuscrit sont recto-verso

RÉSULTATS

Cent vingt-huit enfants suspects de tuberculose ont été inclus entre mai 2008 et novembre 2010 Seize participants avec un ensemble de données incomplet ont été exclus de l’analyse, et 164 enfants ont été assignés à l’un des quatre groupes de classification diagnostique prédéfinis. tous les enfants au moment de l’inscription sont affichés dans le tableau 1

Tableau 1 Caractéristiques démographiques et cliniques des enfants selon le groupe de classification clinique Classe diagnostique I II III IV Exclus Toutes les classes 28 47 67 22 13b 177b Sexe% hommes 357 447 612 591 583 523 Prévalence du VIH% 56 574 508 429 300 512 Nombre médian de CD4 dans le VIH -enfants positifs IQR 479 284-690 360 68-563 581 326-949 482 233-646 1077 417-1202 489 263-773 TST réactif% 565 432 362 00 222 353 TST réactif chez les enfants séropositifs% 455 115 241 00 00 192 TST réactif chez les enfants séronégatifs% 700 889 481 00 333 521 Âge médian, y IQR 64 20-110 61 25-94 51 24-90 55 26-103 59 19-118 58 24-94 Poids médian pour l’âge, z scorée IQR -24 -38 à -04 -16 -26 à -08 -20 -31 à -11 -18 -38 à -09 -18 -29 à -03 -19 -32 à -09 IMC moyen pour l’âge, z score IQR -12 -25 à -00 00 -12 à 07 -07 -23 à 04 -09 -19 à 03 -10 -15 à 06 -07 -19 à 03 mortalité 1-y% 77 171 109 0 … … Induction de l’expectoration dans les groupes d’âge% induite & lt; 2 1000 1000 909 1000 1000 972 2-4 1000 714 750 750 1000 758 5-9 00 45 125 143 00 82 ≥10 00 00 125 00 00 34 Total 348 364 460 429 500 415 Classe de diagnostic I II III IV Exclus Toutes les classes Non 28 47 67 22 13b 177b Sexe% homme 357 447 612 591 583 523 Prévalence du VIH% 56 574 508 429 300 512 Nombre médian de CD4 dans le VIH -enfants positifs IQR 479 284-690 360 68-563 581 326-949 482 233-646 1077 417-1202 489 263-773 TST réactif% 565 432 362 00 222 353 TST réactif chez les enfants séropositifs% 455 115 241 00 00 192 TST réactif chez les enfants séronégatifs% 700 889 481 00 333 521 Âge médian, y IQR 64 20-110 61 25-94 51 24-90 55 26-103 59 19-118 58 24-94 Poids médian pour l’âge, z Scorea IQR -24 -38 à -04 -16 -26 à -08 -20 -31 à -11 -18 -38 à -09 -18 -29 à -03 -19 -32 à -09 IMC moyen pour l’âge, score z IQR -12 -25 à -00 00 -12 à 07 -07 -23 à 04 -09 -19 à 03 -10 -15 à 06 -07 -19 à 03 mortalité 1-y% 77 171 109 0 … … Induction de l’expectoration dans les groupes d’âge% induite & lt; 2 1000 1000 909 1000 1000 972 2-4 1000 714 750 750 1000 758 5-9 00 45 125 143 00 82 ≥10 00 00 125 00 00 34 Total 348 364 460 429 500 415 Site de la tuberculose pour la classification clinique I [29]: 28 enfants atteints de tuberculose intrathoracique : 10 lymphadénopathie hiliaire, 4 tuberculose lymphobronchique, 6 bronchopneumonie tuberculeuse, 1 tuberculose miliaire, 4 épanchement pleural tuberculeux; 3 enfants n’avaient pas de cliché mais avaient une expectoration Mycobacterium tuberculosis Site de tuberculose pour classification clinique II [29]: 46 enfants atteints de tuberculose intrathoracique: 10 adénopathies hiliaires, 12 tuberculoses lymphobronchiques, 12 bronchopneumonies tuberculeuses, 5 tuberculoses miliaires, 6 épanchements pleuraux tuberculeux 1 tuberculose pulmonaire primaire cavitaire; 1 enfant a eu une tuberculose inguinale adéniteAbbreviations: IMC, indice de masse corporelle; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; TCT, test cutané à la tuberculineUniquement disponible pour les enfants de moins de 10 ans en raison du manque de données de référence pour les enfants plus âgésb Pour 3 des 16 enfants exclus, aucune autre donnée clinique n’était disponible.

Figure 2Voir grand DiapositiveDownloadRecrutement et classification diagnostique des participants * Vingt-huit enfants avaient une confirmation microbiologique de Mycobacterium tuberculosis, dont 7 positifs sur des taches acido-résistantes Vingt-quatre des 28 enfants ont montré une amélioration clinique soutenue après le début du traitement antituberculeux 2 enfants sont décédés soit immédiatement après les études de base, soit peu après le début du traitement antituberculeux † Quarante-sept enfants avaient une tuberculose hautement probable, bien qu’aucune confirmation microbiologique n’ait été possible; parmi ceux-ci, 34 ont montré une amélioration clinique soutenue après le début du traitement antituberculeux; 2 enfants ont été perdus de vue avant le début du traitement; et 4 enfants sont morts pendant le traitement; 2 enfants sont morts avant le début du traitement et 5 enfants sont morts malgré la prise de médicaments antituberculeux au cours de l’étude. Abréviations: TST, test cutané à la tuberculine; Xpert, Xpert MTB / RIF assayFigure 2Voir grand DiapositiveTarifs de recrutement et de diagnostic des participants * Vingt-huit enfants ont eu une confirmation microbiologique de Mycobacterium tuberculosis, dont 7 étaient positifs sur les taches acido-résistantes Vingt-quatre des 28 enfants ont montré une amélioration clinique soutenue après le début du traitement. traitement antituberculeux Deux enfants ont été perdus de vue et 2 enfants sont décédés soit immédiatement après les examens de base, soit peu après le début du traitement antituberculeux † Quarante-sept enfants avaient une tuberculose hautement probable, bien qu’aucune confirmation microbiologique n’ait été possible; parmi ceux-ci, 34 ont montré une amélioration clinique soutenue après le début du traitement antituberculeux; 2 enfants ont été perdus de vue avant le début du traitement; et 4 enfants sont morts pendant le traitement; 2 enfants sont décédés avant que le traitement puisse être initié et 5 enfants sont morts malgré la prise de médicaments antituberculeux au cours de l’étude. Abréviations: TST, test cutané à la tuberculine; Xpert, test Xpert MTB / RIFTingt-huit des 164 enfants 171% ont eu une tuberculose confirmée par microbiologie avec au moins 1 culture positive pour M. tuberculosis. L’Xpert a détecté 21 75%; IC 95%, 551% -893% de ces cas de tuberculose confirmés par la culture, avec une sensibilité de 100% IC 95%, 590% -100% chez les 7 enfants à bacilloscopie positive et 666% sensibilité 14 des 21 enfants; IC à 95%, 430% -854% chez les enfants positifs à la culture mais à bacilloscopie négative Tableau 2 Comparativement au LJ et au MGIT seul, Xpert a diagnostiqué 826% IC 95%, 658% -994% LJ-positif et 833% 95% CI, 673% -994% des cas positifs MGIT

Tableau 2 Sensibilité de chaque test diagnostique dans l’analyse par patienta, b Classe diagnostique non I 28 II 47 I et II combinés 75 III 67c Test diagnostique Positif, non,%, IC 95%, P Valeur positive, non,%, IC à 95% , P Valeur positive, non,%, IC à 95%, valeur P positive, non,%, IC à 95% Frottis 7 250 107-449 & lt; 001 0 00 0-75 125 7 93 38-183 & lt; 001 0 00 0 -54 MGIT 24 857 673-960 375 0 00 0-75 125 24 320 217-438 1000 0 00 0-54 LJ 23 821 631-939 688 0 00 0-75 125 23 307 205-424 754 0 00 0-55 Xpert 21 750 551-893 … 4 85 24-204 … 25 333 229-452 … 0 00 0-54 MGIT et LJ 28 100 877-100 016 0 00 0-75 125 28 373 264-493 549 0 00 0-54 MGIT, LJ et Xpert 28 100 877-100 016 4 85 24-204 1000 32 427 313-546 016 0 00 0-54 Classe de diagnostic no I 28 II 47 I et II combinés 75 III 67c Test de diagnostic Positif, non,% , IC à 95%, P valeur positive, non,%, IC à 95% , P Valeur positive, non,%, IC à 95%, valeur P positive, non,%, IC à 95% Frottis 7 250 107-449 & lt; 001 0 00 0-75 125 7 93 38-183 & lt; 001 0 00 0 -54 MGIT 24 857 673-960 375 0 00 0-75 125 24 320 217-438 1000 0 00 0-54 LJ 23 821 631-939 688 0 00 0-75 125 23 307 205-424 754 0 00 0-55 Xpert 21 750 551-893 … 4 85 24-204 … 25 333 229-452 … 0 00 0-54 MGIT et LJ 28 100 877-100 016 0 00 0-75 125 28 373 264-493 549 0 00 0-54 MGIT, LJ et Xpert 28 100 877-100 016 4 85 24-204 1000 32 427 313-546 016 0 00 0-54 Abréviations: IC, intervalle de confiance; LJ, Lowenstein-Jensen culture sur des milieux solides, comprend le résultat de spéciation; MGIT, culture liquide BACTEC MGIT 960, comprend le résultat de la spéciation; frottis, microscopie de frottis d’expectoration après coloration de Ziehl-Neelsen; Xpert, test Xpert MTB / RIF; %, sensibilité du test diagnostique en pourcentageageaFalse-positif le pourcentage de positifs dans la classe diagnostique IV était de 0% pour tous les tests diagnostiquesbvaleur prédictive positive était de 100% pour tous les tests diagnostiques; La valeur prédictive négative pour chaque test diagnostique peut être trouvée dans le tableau supplémentaire 2Ac. La classe clinique III, LJ a été réalisée chez seulement 65 enfants. LargeL’analyse par échantillon des 77 échantillons d’expectorations recueillis dans la classe I illustre les limites de tous les tests diagnostiques pour trouver systématiquement M tuberculose dans les crachats d’enfants atteints de tuberculose confirmée microbiologiquement Alors que la microscopie des frottis détectait la tuberculose dans seulement 195% des cas, la culture solide et liquide et Xpert avaient une sensibilité de 553%, 547% et 547% respectivement. Dans les mêmes échantillons, la combinaison de tous les tests diagnostiques a augmenté la sensibilité globale à 779% Tableau complémentaire 1Sur les 47 enfants de la classe II avec un diagnostic clinique de tuberculose mais sans preuve microbiologique, 4 cas 85% des 47 ont été détectés par Xpert Selon la définition de la classification clinique, ces enfants avaient une très forte probabilité de tuberculose active Par conséquent, Xpert a augmenté la sensibilité diagnostique totale de 54% de 373% à 427%. Tableau 2 Il est important de noter que dans les classes I et II combinées, la sensibilité du test Xpert était plus élevée. que celui de la culture solide ou de la culture liquide seule, aussi bien dans les analyses par patient que par analyse par échantillon, tableau 2; Tableau 1 supplémentaire, bien que cette différence ne soit pas significative. Lors de l’analyse de tous les échantillons 214 reçus en classe I et II dans l’ordre de leur collecte, un gain significatif de sensibilité a été observé lors de l’évaluation d’un second échantillon. le rendement incrémental était d’au moins 143% pour frottis 1 cas et maximal de 292% 7 cas pour MGIT Dans le cas d’un troisième échantillon analysé, le rendement incrémental était de 13% 3 cas pour LJ et 16% 4 cas pour Xpert. avait été appliqué en parallèle, 26 des 32 cas détectés auraient déjà été identifiés dans le premier échantillon

Nombre de cas supplémentaires détectés en analysant un deuxième et un troisième échantillon de participants à l’étude dans les classes de diagnostic I et II n = 75, affiché pour chaque test de diagnostic Chez 65 enfants, 3 échantillons ont été collectés; 9 enfants ont donné 2 échantillons; et chez 1 enfant, 1 seul échantillon a été recueilli. Abréviations: LJ, culture Lowenstein-Jensen sur milieu solide, résultat de spéciation inclus; MGIT, culture liquide BACTEC MGIT 960, résultat de spéciation inclus; frottis, microscopie de frottis d’expectoration après coloration de Ziehl-Neelsen; Xpert, Xpert MTB / RIF assayFigure 3View largeDownload slideGain en cas par échantillon analysé supplémentaire Nombre de cas supplémentaires détectés en analysant un deuxième et troisième échantillon de participants à l’étude dans les classes de diagnostic I et II n = 75, affiché pour chaque test diagnostique chez 65 enfants, 3 échantillons ont été collectés; 9 enfants ont donné 2 échantillons; et chez 1 enfant, 1 seul échantillon a été recueilli. Abréviations: LJ, culture Lowenstein-Jensen sur milieu solide, résultat de spéciation inclus; MGIT, culture liquide BACTEC MGIT 960, résultat de spéciation inclus; frottis, microscopie de frottis d’expectoration après coloration de Ziehl-Neelsen; Xpert, Xpert MTB / RIF assayIf comparé à la culture comme référence standard classe I, 77 échantillons, sensibilité de Xpert était de 464% dans le premier échantillon contre 75% de sensibilité dans la culture LJ et MGIT combinés Xpert atteignait 607% contre 964% pour la culture et 75% contre 100% pour la culture, respectivement, si les deuxième et troisième échantillons étaient analysés. Données non représentéesUne régression de Poisson multivariable et multivariée a montré qu’un âge plus élevé et une sévérité accrue de l’état clinique étaient significativement associés à la positivité Xpert. Le statut de l’échantillon peut avoir influencé la performance de Xpert jusqu’à un certain degré, bien qu’aucune de ces associations n’ait été significative pour les autres variables. Notamment, en analyse univariée, les échantillons d’expectorations induites étaient significativement moins souvent Xpert positifs que les échantillons d’expectoration non induite. pour l’âge, des échantillons d’expectoration induite sont apparus & gt; 4 fois plus susceptibles d’être positifs Xpert que nonindind Le tableau complémentaire 3Xpert n’a identifié aucun enfant de la classe IV comme positif, ce qui s’est traduit par un taux de faux positifs de 0%. En outre, sur 26 échantillons de crachats non mycobactériens en culture solide ou en culture liquide, aucun n’a été déclaré positif par Xpert. En accord avec les résultats des tests de résistance en culture liquide, il n’y avait pas de résistance à la rifampicine détectée par XpertMedian temps de l’enrôlement à la détection de la tuberculose était 1 plage, 1-3 jours pour frottis, 21 plage, 11-59 jours pour MGIT, et 30 14-79 jours pour LJ Figure 4 pour les patients de la classe clinique I En supposant que les résultats Xpert seraient disponibles au plus tard 1 jour après le délai d’échantillonnage de l’échantillon de collecte de 1 jour, le délai médian , 1-12 jours pour Xpert La légère différence par rapport à la microscopie reflète le fait que Xpert, par opposition à frottis, a la capacité de détecter les cas avec une charge bactérienne inférieure qui étaient seulement i dentifié dans les deuxième et troisième échantillons [21, 30]

Figure 4View largeTéléchargement des cas de tuberculose détectés par rapport au délai de détection de la tuberculose Proportion des cas de tuberculose détectés par chaque test diagnostique et combinaison de tests affichés en pourcentage de tous les cas de tuberculose combinés dans les classes de diagnostic I et II, n = 75 Délai de détection de la tuberculose Pour les calculs dans Xpert, un délai d’échantillonnage d’un jour similaire à la microscopie des frottis a été pris en compte Tous les échantillons collectés ont été inclus: chez 65 enfants, 3 échantillons ont été prélevés ; chez 9 enfants, 2 échantillons ont été prélevés; et chez 1 enfant, un seul échantillon a été recueilli Résultats positifs selon un certain test si au moins un des trois échantillons prélevés était positif Sept 93%; Intervalle de confiance à 95% [IC], 38% -183% des enfants étaient frottis positifs, 23 307%; IC à 95%, 205% -424% étaient positifs à la LJ, 24 320%; IC 95%, 217% -438% étaient MGIT positifs, 25 333%; IC à 95%, 229% -452% étaient positifs Xpert, 28 373%; 95% IC, 264% -493% étaient positifs par MGIT et LJ combinés, et 32 ​​427%; 95% IC, 313% -546% étaient positifs lorsque tous les tests de diagnostic ont été combinés Abréviations: frottis, microscopie de frottis d’expectoration après coloration de Ziehl-Neelsen; LJ, culture Lowenstein-Jensen sur milieu solide, résultat de spéciation inclus; MGIT, culture liquide BACTEC MGIT 960, résultat de spéciation inclus; Xpert, Xpert MTB / RIF AssayFigure 4View largeDownload slideProportion de cas de tuberculose détectés par rapport au délai de détection de la tuberculose Proportion de cas de tuberculose détectés par chaque test diagnostique et combinaisons de tests affichés en pourcentages de tous les cas de tuberculose dans les classes de diagnostic I et II combinés, n = 75 Le délai de détection de la tuberculose a été considéré comme le nombre de jours entre l’enrôlement et le résultat positif du test de tuberculose dans le laboratoire de tuberculose. Pour les calculs dans Xpert, un délai d’échantillonnage d’un jour similaire à la microscopie des frottis a été pris en compte. enfants, 3 échantillons ont été collectés; chez 9 enfants, 2 échantillons ont été prélevés; et chez 1 enfant, un seul échantillon a été recueilli Résultats positifs selon un certain test si au moins un des trois échantillons prélevés était positif Sept 93%; Intervalle de confiance à 95% [IC], 38% -183% des enfants étaient frottis positifs, 23 307%; IC à 95%, 205% -424% étaient positifs à la LJ, 24 320%; IC 95%, 217% -438% étaient MGIT positifs, 25 333%; IC à 95%, 229% -452% étaient positifs Xpert, 28 373%; 95% IC, 264% -493% étaient positifs par MGIT et LJ combinés, et 32 ​​427%; 95% IC, 313% -546% étaient positifs lorsque tous les tests de diagnostic ont été combinés Abréviations: frottis, microscopie de frottis d’expectoration après coloration de Ziehl-Neelsen; LJ, culture Lowenstein-Jensen sur milieu solide, résultat de spéciation inclus; MGIT, culture liquide BACTEC MGIT 960, résultat de spéciation inclus; Xpert, test Xpert MTB / RIFLe temps médian d’initiation du traitement antituberculeux dans les classes I et II était de 85 jours, 0-77 et 17 jours, 1-745, respectivement. Bien qu’un diagnostic microbiologiquement confirmé ait finalement été établi pour tous les enfants de la classe I Les résultats de laboratoire ont été à la base de l’initiation du traitement chez seulement 16 enfants sur 28 571% Sept de ces 16 enfants ont eu un frottis positif et ont été traités dans la semaine suivant l’enrôlement. Dans les 9 autres enfants, le traitement antituberculeux a débuté dans les 15-59 jours. un résultat de culture positive Deux des 28 enfants 71% des enfants de la classe I n’ont pas reçu de traitement parce qu’ils ont été perdus de vue alors que les résultats de la culture étaient en attente depuis> 1 mois. l’initiation dans la clinique serait similaire pour Xpert et la microscopie 17 jours, il a été calculé que 25% de tous les cas Xpert-positifs pourraient avoir reçu un traitement de la tuberculose 31 ou plusieurs jours plus tôt, et 50% d’entre eux auraient pu recevoir un traitement 6 jours ou plus avant, si Xpert avait été inclus dans l’algorithme de diagnostic

DISCUSSION

Dans le monde entier, la majorité des cas de tuberculose chez les enfants sont diagnostiqués et traités pour des raisons cliniques. Ceci est dû non seulement aux capacités diagnostiques limitées dans la plupart des pays d’endémie tuberculeuse, mais aussi aux insuffisances multiples des tests diagnostiques actuels de la tuberculose infantile. données sur une évaluation clinique de Xpert chez les enfants Notre étude a été réalisée dans un contexte de forte tuberculose / VIH, où 50% des participants étaient séropositifs. Dans cette étude prospective, nous avons recruté consécutivement des enfants suspectés de tuberculose à le moment de leur présentation au système de santé, sans appliquer de présélection Une longue période de suivi d’au moins 12 mois jusqu’à 3 ans a permis de classer de manière fiable les enfants participants dans les 4 classes diagnostiques. Les données d’exactitude de Xpert dans les frottis positifs Une sensibilité de 100% et un frottis négatif de 666% des cas de tuberculose confirmés par culture étaient similaires aux données publiées. Dans les deux cohortes d’études pédiatriques, Xpert a signalé 75% de tous les cas confirmés par culture. Cependant, la majorité des enfants de cette étude ont reçu un diagnostic de tuberculose pour des raisons cliniques En raison de sa faible sensibilité chez les enfants, Xpert a détecté 4 cas supplémentaires chez les enfants avec un diagnostic clinique de tuberculose Basé sur la spécificité élevée de Xpert chez les enfants sans tuberculose et les critères pour un diagnostic clinique de la tuberculose Dans cette étude, ces 4 cas supplémentaires peuvent être considérés comme correctement diagnostiqués. Cependant, si l’on considère le nombre total d’enfants atteints de tuberculose, même la combinaison Xpert et culture n’atteint qu’une sensibilité insatisfaisante, ce qui rend le diagnostic tuberculinique encore dépendant du jugement clinique dans la plupart des cas. Comme indiqué ailleurs [13, 23, 31], nous avons également démontré que n enfants, un échantillonnage multiple semble nécessaire pour obtenir une sensibilité raisonnable, quel que soit le type de spécimen étudié et le test évalué. Spécifiquement pour Xpert, nos données ont montré des rendements différentiels de 20% et 13% pour les deuxième et troisième échantillons, respectivement. l’étude de Nicol et al [23], la sensibilité a été augmentée de 278% en testant un second échantillon avec Xpert chez les enfants avec des résultats à bacilloscopie négative Un troisième échantillon n’a pas été évalué Notamment, en testant 2 échantillons d’expectorations induites, la même sensibilité était Bien que moins tolérés par les enfants plus âgés, les données de l’étude de Nicol et al et aussi de notre étude suggèrent qu’une mise en œuvre conséquente de l’induction des expectorations pourrait augmenter la sensibilité de XpertPlus important , en concordance avec nos propres résultats chez les adultes [21] et les données de Boehme et al [22], le statut VIH n’a pas influencé les performances diagnostiques de Xpert en c Étonnamment, et contrairement à nos données, l’étude de Nicol et al a montré une sensibilité de 100% Xpert chez les enfants infectés par le VIH [23] En termes d’identification de M tuberculosis dans les échantillons d’expectoration des 75 enfants avec un diagnostic de tuberculose, Xpert a montré une sensibilité très comparable: culture solide détectée 23 cas 307%, MGIT détectée 24 cas 320%, et Xpert détectée 25 cas 333% La charge mycobactérienne généralement faible dans les échantillons respiratoires des enfants semble être le facteur limitant pour tous les dosages. potentiel diagnostique de Xpert dans d’autres types d’échantillons — tels que le lavage gastrique, les selles, l’urine, le sang ou l’aspiration à l’aiguille fine des ganglions lymphatiques qui peuvent contenir un nombre plus élevé de mycobactéries ou sont plus faciles à obtenir — devraient être explorés Cependant, la conclusion la plus pertinente de cette étude est que l’utilisation du test Xpert a le potentiel de raccourcir le délai de diagnostic de la tuberculose et ainsi de commencer le traitement avec 7 frottis positifs mais 25 Xpert-posit Xpert a plus que triplé le nombre de cas avec un diagnostic précoce de tuberculose Nous avons également observé une différence marquée mais non significative de mortalité entre les classes I et II Tableau 1 Cependant, tout en appliquant l’analyse de régression multiple dans ce petit nombre Nous avons démontré que l’ajout de Xpert à l’algorithme de diagnostic pédiatrique non seulement augmenterait le nombre total de cas détectés microbiologiquement, mais réduirait également le nombre de cas détectés. délai de diagnostic Comparé aux adultes, cet effet est plus important chez les enfants car la nature paucibacillaire de l’infection tuberculeuse pédiatrique conduit à des taux de frottis initiaux inférieurs à ceux observés chez les adultes

Remarques

Remerciements

Nous remercions le personnel de la clinique de détection active de la Tuberculose ADAT tuberculose et les laboratoires de NIMR-MMRP Mbeya, Tanzanie pour leur travail dévoué ainsi que les enfants et leurs parents ou tuteurs qui ont accepté de participer à cette étude

Aide financière

Ce travail faisait partie du projet ADAT, qui est soutenu par le numéro de contrat de l’Union européenne SANTE / 2006 / 129-931 Ce travail a également été soutenu par une subvention du ministère allemand des sciences BMBF; numéro d’étude 01KA0902 Les bailleurs de fonds n’ont joué aucun rôle dans la conception de l’étude, la collecte et l’analyse des données, la décision de publier ou la préparation du manuscrit

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués