Infection par le VIH, malnutrition et infection bactérienne invasive chez les enfants atteints de paludisme grave

Contexte Virus de l’immunodéficience humaine Infection par le VIH, malnutrition et infection bactérienne invasive Des cas d’IBI sont signalés chez les enfants atteints de paludisme grave. On ignore si leur cooccurrence avec le parasite et la maladie sévère se produit par hasard ou par association chez les enfants endémiques. Nous avons effectué une analyse de régression multivariée, chaque cas étant pondéré pour sa probabilité d’être due au paludisme à P. falciparum, en utilisant des estimations de la fraction de maladie grave attribuable viagrahomme.com. Résultats de l’infection par le VIH chez% des enfants admis parasitémiques consécutifs% d’intervalle de confiance [IC],% -% Les densités parasitaires étaient plus élevées chez les enfants infectés par le VIH. dren Le rapport de cotes pour l’admission associée à l’infection par le VIH pour l’admission avec le paludisme grave à falciparum était de% IC, -; toutefois, cet effet était limité aux enfants âgés de ⩾ ans. La malnutrition était présente en% des enfants admis parasitémiques consécutifs% IC,% -% Le rapport impair associé à la malnutrition pour l’admission avec le paludisme grave falciparum était% CI, – IBI a été détecté en% Conclusions: le VIH, la malnutrition et l’IBI sont biologiquement associés à une maladie grave due au paludisme à P. falciparum plutôt que d’être simplement des diagnostics alternatifs chez des enfants co-accessoirement parasités dans une zone d’endémie.

Le paludisme à falciparum est une cause fréquente de maladie grave chez les enfants en Afrique subsaharienne Virus de l’immunodéficience humaine Infection par le VIH, malnutrition et infection bactérienne invasive L’IBI est signalée chez les enfants atteints de paludisme grave Cependant, on ne sait pas Les signes cliniques du paludisme grave ont été soigneusement définis, mais même lorsqu’ils sont soutenus par la parasitémie à Plasmodium falciparum, toutes les maladies graves ne sont pas dues au paludisme. Par exemple, au Malawi, une autre Les critères OMS de l’OMS pour le paludisme cérébral avant la mort Au Kenya,% des enfants dont les cas répondent à la même définition avaient des virus encéphalopathiques détectés dans les échantillons de LCR du liquide céphalo-rachidien [ ], et parmi tous les enfants parasitémiques admis à l’hôpital,% des patients hospitalisés Une explication est que, dans les zones d’endémicité, des parasites asymptomatiques du paludisme sont observés chez les enfants qui présentent des affections non paludiques. L’autre explication est que le paludisme grave est associé à d’autres conditions, soit biologiquement, soit par des facteurs de risque partagés. des comorbidités entre les patients hospitalisés pour une glande paludéenne positive et négative sont inappropriées pour des raisons: parmi les cas de glissement positif, toutes les maladies ne sont pas dues au paludisme; Plutôt, des études longitudinales ou des comparaisons avec des enfants de la communauté doivent être entreprises. Les études de paludisme grave excluent généralement les enfants parasitémiques avec des preuves cliniques. d’autres maladies, telles que la malnutrition, la méningite ou la pneumonie Cependant, cette approche suppose a priori que la parasitémie est une coïncidence et exclut la possibilité d’une coexistence réelle du paludisme grave avec d’autres maladies. cette maladie grave est ou n’est pas due au paludisme dans une région où le paludisme est endémique. Par conséquent, la parasitémie palustre doit toujours être traitée chez les enfants gravement malades. Cependant, la probabilité de maladie due au paludisme est liée à la densité parasitaire, un marqueur de l’immunité. , qui se développe avec l’âge, c’est-à-dire avec une exposition dans les études sur le paludisme non compliqué, une méthode de Smith et al. Nous avons récemment appliqué cette méthode au paludisme grave pour définir les points finaux des essais d’intervention . Nous présentons les résultats sur l’infection par le VIH, la malnutrition et l’ICI chez les enfants admis consécutivement avec des caractéristiques cliniques compatibles avec le paludisme grave et les sujets témoins de la communauté. Nous avons estimé la probabilité que chaque cas soit dû au paludisme en utilisant des estimations de la fraction de la maladie grave attribuable au paludisme à différentes densités de parasites, que nous avons dérivée de multiples études parasitologiques transversales d’enfants en bonne santé de la même communauté

Méthodes

Nous avons défini les caractéristiques cliniques compatibles avec le paludisme grave comme antécédents de fièvre ou de température axillaire ⩾ ° C plus ⩾ des caractéristiques suivantes: altération de la conscience, c.-à-d. , incapacité de localiser un stimulus douloureux pour les enfants âgés de & gt; mois ou absence de mouvements oculaires dirigés chez les nourrissons âgés de ⩽ mois, détresse respiratoire, c.-à-d. respiration profonde et anémie grave concentration d’hémoglobine, & lt; g / L Les scores z de poids pour l’âge ont été calculés à partir des données de référence du Centre national de la statistique de la santé à l’aide d’EpiInfo, version b. Centres de prévention et de contrôle des maladies Kwashiorkor a été défini comme la présence d’œdème bipède La malnutrition a été définie comme étant un poids insuffisant pour l’âge, inférieur ou – au kwashiorkor. Des frottis sanguins fins et minces ont été colorés au Giemsa et examinés pour les formes asexuées de P falciparum, exprimées en numérations globulaires individuelles de globules rouges et blancs. microlitre MDII- compteur de cellules automatisé; Beekman / Coulter Deux lames supplémentaires ont été réalisées à des intervalles de -h si la première lame donnait des résultats négatifs. Du sang a été cultivé en aérobiose pour des bactéries pathogènes Bactec; Becton-Dickinson Les ponctions lombaires ont été réalisées conformément à un protocole clinique La méningite bactérienne a été définie comme une culture positive du LCR, un test d’agglutination au latex, des bactéries sur une coloration de Gram ou un leucocyte. Le critère du nombre de leucocytes a été inclus car nous avons administré des antibiotiques intraveineux et retardé la ponction lombaire chez les enfants présentant un coma profond ou des signes neurologiques focaux. IBI a été défini comme une bactériémie ou une méningite bactérienne. test immuno-enzymatique à la fin de l’étude; le statut a été confirmé par la réaction en chaîne par polymérase pour les enfants âgés de & lt; mois Ampliclor; Roche Les résultats qui incluent l’infection par le VIH se limitent à ce sous-ensemble systématique des installations diagnostiques pour d’autres pathologies, y compris la radiographie; selles, urine et microscopie des expectorations et culture; Tests de la fonction rénale et hépatique et biopsieClinical management Les enfants ayant une déficience de conscience ou une respiration profonde étaient normalement admis dans l’unité de haute dépendance et traités avec de la quinine par voie intraveineuse jusqu’à ce que les résultats des lames soient négatifs ou, si une lame donnait des résultats positifs. récupération clinique et parasitologique, lorsqu’une seule dose de sulfadoxine-pyriméthamine orale recommandée en première intention a été administrée à ce moment-là. Les enfants de l’unité fortement dépendante ont été traités par pénicilline et chloramphénicol par voie intraveineuse jusqu’à ce que les résultats du LCR et de l’hémoculture soient connus. l’anémie, sans altération de la conscience ou détresse respiratoire, était normalement traitée en pédiatrie La transfusion sanguine, les antibiotiques, la prise en charge de la malnutrition et d’autres traitements étaient administrés conformément aux recommandations de l’OMS Le paludisme était traité par sulfadoxine-pyriméthamine. mené des enquêtes transversales les saisons humides et sèches à des endroits dans le bassin versant de l’hôpital représentant la transmission du paludisme faible, moyenne et élevée Dans ces enquêtes, des mesures de densité parasitaire ont été obtenues chez des enfants sains et afébriles. ont été dérivés d’enfants en bonne santé âgés de ⩾ jours et ont été appariés individuellement avec les données d’hospitalisation pour les enfants ayant une bactériémie prouvée sur la base de l’âge, le sexe, la saison et le lieu de résidence pour la période. compatible avec le paludisme sévère, excepté les cas dus aux accidents Le test exact de Fisher, le test, le test de tendance et la régression logistique multivariable ont été utilisés pour examiner les données catégorielles. La régression linéaire multivariable a été utilisée pour examiner la densité parasitaire Le test de Kruskall-Wallis a été utilisé pour comparer les distributions d’âge, parce que ces données étaient faussées pour estimer la probabilité que chaque Nous avons utilisé des estimations de la fraction de la maladie grave attribuable au paludisme calculée à l’aide d’une méthode logistique à partir des densités parasitaires chez les enfants hospitalisés atteints d’une maladie grave et les enquêtes parasitaires communautaires, comme décrit précédemment. Nous avons estimé les probabilités d’admission avec un paludisme vrai et sévère, par rapport aux données de contrôle communautaire, en utilisant des modèles de régression logistique multiples dans lesquels chaque cas était pondéré pour la probabilité d’être vrai, grave. paludisme et a été ajusté en fonction de l’âge en spécifiant des «poids probabilistes» dans le logiciel Stata, version Stata Corporation, qui présente une estimation robuste de la variance pour cette technique de régression

Résultats

Des signes cliniques compatibles avec un paludisme sévère étaient présents en% des enfants admis consécutivement. Nous avons exclu les enfants admis avec% n = contaminés n = ou manquant n = hémocultures, laissant des patients Parasitemia a été détecté en%; il a été détecté sur la première diapositive, sur la deuxième, et sur la troisième L’âge des enfants admis parasitemic âge médian, mois; intervalle interquartile [IQR], – mois était similaire à celle des enfants admis non parasitiques âge médian, mois; IQR, – mois et de contrôle communautaire sujets âge médian, mois; IQR, – moisDans les enquêtes communautaires,% des lames de paludisme ont donné des résultats positifs Une densité parasitaire de ⩾, parasites / μL est apparue dans les lames communautaires &% et dans les diapositives% pour les enfants admis Parmi les enfants admis avec une lame palustre positive, les fractions globales de la maladie grave et de la mortalité attribuable au paludisme étaient%% intervalle de confiance [IC],% -% et%% IC,% -%, respectivement chez les enfants avec des densités parasitaires de ⩾, parasites / μL,%% CI,% -% cas graves de maladie et% IC%,% -% des décès étaient attribuables au paludisme Figure densités parasitaires de ⩾, les parasites / μL ne se sont pas produits dans la communauté; par conséquent, tous les cas de maladie étaient considérés comme attribuables au paludisme

Figure Vue largeDownload slideDistribution de la densité parasitaire de Plasmodium falciparum parmi les enfants admis présentant des signes de paludisme grave et, échantillons transversaux de la communauté et la fraction calculée de la maladie grave attribuable au paludisme Barres solides, enfants admis; barres rayées, enquêtes communautaires; linéaire, fraction calculée de la maladie grave attribuable au paludisme pondérée par l’âge et le lieu avec% intervalle de confianceFigure Répartition largeDownload distribution de la densité parasitaire de Plasmodium falciparum parmi les enfants admis présentant des signes de paludisme grave et des échantillons communautaires transversaux et la fraction calculée de la maladie grave attribuable au paludisme Barres solides, enfants admis; barres rayées, enquêtes communautaires; ligne, fraction calculée de la maladie grave attribuable au paludisme pondérée par âge et lieu avec% intervalle de confiance Infection par le VIH Le statut sérologique a été déterminé en% des enfants admis consécutivement à partir d’octobre Les enfants non testés étaient plus susceptibles d’être décédés% vs%; P = infection par le VIH était présente en%; % IC,% -% d’enfants admis parasitémiques,%; % IC,% -% d’enfants admis non parasitémiques P =, et%; % CI,% -% des sujets témoins communautairesAux enfants non parasitémiques admis infectés par le VIH, il y avait une distribution bimodale, avec des pics aux mois et aux mois Parmi les enfants admis parasitémiques, la distribution était unimodale Les enfants infectés par le VIH étaient plus âgés, en mois; IQR, – mois que les enfants admis non infectés par le VIH âge médian, mois; IQR, – mois; P & lt; La prévalence de l’infection par le VIH variait avec l’âge chez les enfants admis en parasitémie: pour les enfants âgés de ⩽ ans,%% IC,% -%; pour les personnes âgées & gt; année,%% CI,% -% La densité parasitaire était plus élevée chez les enfants infectés par le VIH médiane,, les parasites / μL; IQR, -, parasites / μL que chez les enfants non infectés par le VIH médiane,, parasites / μL; IQR, -, parasites / μL; P =, par régression linéaire ajustée selon l’âge Les enfants infectés par le VIH étaient plus susceptibles de mourir

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Taux de fatalité avec et sans virus de l’immunodéficience humaine Infection par le VIH, malnutrition et infection bactérienne invasive chez les enfants admis à l’hôpital avec des signes de paludisme grave, par densité parasitaire Plasmodium falciparum Les valeurs P font référence aux rapports de cotes ajustés selon l’âge View largeTélécharger Diapositive Taux de fatalité avec et sans virus de l’immunodéficience humaine Infection par le VIH, malnutrition et infection bactérienne invasive chez les enfants admis à l’hôpital avec des signes de paludisme grave, par Plasmodium falciparum le rapport de cotes ajusté pour l’admission avec une maladie grave associée à l’infection par le VIH, pondérée en fonction de la probabilité d’être un véritable cas de paludisme, était de% CI, – Un terme d’interaction pour l’âge & lt; l’année était statistiquement significative P = Les rapports de cotes stratifiés étaient% IC, – pour l’âge & lt; année et% IC, – pour l’âge ⩾ année L’odds ratio pondéré estimé pour une admission palustre vraie, fatale associée à l’infection par le VIH était de% CI, – Malnutrition La malnutrition est survenue en%; % IC,% -% d’enfants admis parasitémiques,%; % IC,% -% d’enfants non parasités admis P & lt ;, et%; % IC,% -% des contrôles communautaires Les enfants souffrant de malnutrition étaient légèrement plus âgés que l’âge médian, en mois; IQR, – que ceux qui n’ont pas la malnutrition âge médian, mois; IQR, -; P = La densité parasitaire était plus faible chez les enfants malnutris admis, médiane, parasites / μL; IQR, -, parasites / μL chez les enfants admis non malnutris médiane,, parasites / μL; IQR, -, parasites / μL; P & lt ;, par régression linéaire ajustée selon l’âge Cependant, parmi les enfants admis ayant des charges parasitaires ⩾, les parasites / μL,% IC%,% -% étaient malnutris La malnutrition était associée à une augmentation du taux de létalité à toutes les densités parasitaires Le rapport de cotes pour la malnutrition de l’admission avec une maladie sévère, pondérée pour la probabilité d’être un vrai cas de paludisme, était de% IC. – Il n’y avait pas d’effet d’âge. Aucune interaction entre les effets de l’infection VIH et la malnutrition. les chances d’admission avec un paludisme sévère L’odds ratio pondéré estimé pour l’admission fatale vraie du paludisme associée à la malnutrition était de% IC, – IBI IBI a été détecté en%; % IC,% -% d’enfants admis parasitémiques et%; % IC,% -% d’enfants non parasités admis P & lt; Parmi les enfants hospitalisés présentant des charges parasitaires de ⩾, et ⩾, parasites / μL, IBI a été détecté en%% IC,% -% et%% CI,% -% respectivementStreptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae constituaient la majorité des isolats chez les enfants non parasitaires admis Figure 1: isolements chez les enfants parasitémiques paludiques P = pour les deux salmonelles non-thyroïdiennes constituaient une plus grande proportion P = d’isolats chez les enfants parasitémiques admis Pour les enfants ayant des charges parasitaires ⩾, parasites / μL, isolats gram-négatifs autres que salmonelles non-phytoplanctoniques et H influenzae principalement, les espèces Acinetobacter, Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa étaient courantes

Figure Vue largeDisque de diffusionIsolat bactérien chez les enfants admis à l’hôpital avec des signes de paludisme grave et d’infection bactérienne invasive, par densité plasmodique de Plasmodium falciparum LCR, liquide céphalo-rachidien; WBC, globule blancFigure View largeTélécharger Diapositive bactérienne chez les enfants admis à l’hôpital avec des signes de paludisme grave et d’infection bactérienne invasive, par la densité parasitaire Plasmodium falciparum LCR, liquide céphalo-rachidien; WBC, globule blanc Il n’y avait aucune preuve d’association entre l’IBI et l’âge Soixante-deux pour cent des enfants parasitémiques avec bactériémie n’avaient ni infection par le VIH ni malnutrition, seuls% souffraient de malnutrition,% avaient une infection VIH et Le taux de létalité pour IBI a diminué avec l’augmentation de la densité parasitaire P =, par χtest pour la tendance Chez les enfants hospitalisés avec des charges parasitaires ⩾, parasites / μL, le taux de létalité pour les personnes infectées par gramme -les organismes négatifs autres que les salmonelles non-influenza ou H influenzae étaient des% d’enfants, comparé à% parmi ceux sans IBI P =, suggérant que ces organismes n’étaient pas de simples contaminants

Discussion

Par conséquent, le diagnostic de l’infection par le VIH est important, car la prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole prévient le paludisme La malnutrition est associée à de nombreuses infections potentiellement mortelles. Nous avons constaté que la malnutrition était moins fréquente chez les enfants hospitalisés que chez les enfants non parasités, ce qui peut donner l’impression trompeuse que la malnutrition est protectrice. Cependant, la malnutrition est loin d’être évidente. Plus fréquente chez les enfants atteints de paludisme sévère grave que dans la communauté Une perte de poids peut survenir avec une maladie aiguë, mais nous pensons que cela ne devrait pas expliquer nos observations Un rapport de probabilité de concordance fatale avec des estimations modélisées par Caulfield et al Nos résultats soutiennent fortement l’idée que l’improvisation La nutrition pourrait réduire les décès liés au paludismeIl y a plusieurs rapports d’IBI, en particulier IBI, dus aux espèces de Salmonella [,,,,,] – parmi les enfants atteints de paludisme grave. Certains rapportent une association entre ICI et mortalité chez les enfants atteints de paludisme grave. IBI peut être bénigne dans ce contexte Nous n’avons trouvé aucune preuve que le paludisme grave était associé à l’infection à S pneumoniae ou H influenzae. Cependant, les salmonelles non-phytoplasmiques et d’autres organismes Gram négatif étaient plus fréquents que prévu et étaient associés à une mortalité accrue. avec des patients qui n’ont pas eu de bactériémie Ce résultat est en contraste avec les résultats relatifs à la mortalité au Malawi et en Gambie et reflète probablement leur exclusion des enfants avec des preuves d’autres infections d’être classés comme ayant un paludisme grave. pour bactériémie avec la densité parasitaire reflète probablement le modèle changeant des isolats bactériens avec la densité parasite f igure Nous n’avons pas collecté de données sur la bactériémie chez les enfants sains dans la communauté Cependant, parmi les enfants qui ont consulté le service ambulatoire de notre hôpital, nous avons précédemment trouvé une prévalence% de bactériémie , ainsi qu’une prévalence% &% Un Brent communication personnelle Par conséquent, nous prévoyons que la prévalence de la bactériémie chez les enfants sains dans la communauté est de moins de%, ce qui est au moins inférieur à la prévalence chez les enfants atteints de paludisme grave et de forte densité parasitaire. La plupart des IBI chez les enfants atteints de paludisme sévère ne se produisent pas dans le contexte de la malnutrition ou de l’infection par le VIH. Il est concevable que l’IBI puisse entraîner une perte de contrôle immunologique d’une parasitémie asymptomatique. conséquence d’un paludisme grave En plus de l’immunoparésie , la séquestration dans le système microvasculaire de l’intestin [et] d’autres barrières peut permettre l’invasion bactérienne Si oui, certains IBI seront empêchés par des interventions antipaludiques. hôpital pour les enfants qui ont à la fois une parasitémie et une comorbidité Dans les centres de santé de notre région, la microscopie était rarement De plus, des preuves provenant d’Afrique de l’Est suggèrent que la microscopie a une influence limitée sur la pratique Nous croyons que la parasitémie ne devrait pas influencer l’admission après l’hospitalisation, parce que les enfants étaient gravement malades et clairement admis. Peu de conseil et de test volontaires des adultes au moment de l’étude La présence d’IBI n’aurait pas été connue des parents ou des agents de santé. Par conséquent, nous pensons que le biais est improbable pour l’infection VIH et l’ICI. Notre expérience est que les parents cherchent des soins parce que leur enfant est malade plutôt que pour la malnutrition en soi. Cependant, il est impossible d’exclure un biais important par rapport à la malnutrition. Il est possible que le calcul de la fraction attribuable pondérée en fonction de l’âge et du lieu ne représente pas fidèlement les admissions H Cependant, les associations étaient fortes aux densités parasitaires ⩾, les parasites / μL dans lesquels presque toutes les maladies graves étaient attribuables au paludisme, reflétant le fait que ces densités parasitaires se produisaient très rarement à n’importe quel âge ou lieu dans les enquêtes communautaires. la fraction de maladie grave attribuable au paludisme, nous avons constaté que l’infection par le VIH en dehors de la première enfance, la malnutrition et l’IBI surviennent plus fréquemment chez les enfants hospitalisés avec un paludisme grave que prévu. Nous concluons que ces comorbidités importantes sont de véritables associations biologiques du paludisme grave. raisons simplement alternatives pour l’admission chez les enfants asymptomatiquement parasités

Remerciements

Nous remercions le médecin hygiéniste du district, le directeur du centre et le personnel de l’hôpital du district de Kilifi pour leur soutien. Nous sommes reconnaissants à tous les membres du personnel clinique, de laboratoire et informatique du KEMRI / Wellcome Trust de l’Institut de recherche médicale du Kenya. the dataFinancial support Wellcome Trust Conflits d’intérêts JAB, PB, CN, TW, KeM, FO et MEPotentiel Tous les auteurs: aucun conflit