Prédicteurs de l’infection métastatique septique et de la mortalité chez les patients présentant un abcès du foie de Klebsiella pneumoniae

Contexte L’abcès primaire du foie causé par Klebsiella pneumoniae est une infection émergente à travers le monde associée à une morbidité sévère et à une mortalité considérable. Méthodes Une analyse rétrospective des épisodes d’abcès hépatique primaire causée par K pneumoniae nécessitant une hospitalisation a été menée pour identifier les prédicteurs de métastases. Infection, mortalité et efficacité des céphalosporines de première génération et du drainage percutané Le rôle potentiel des gènes Klebsiella rmpA et magA a également été évalué. Résultats L’étude a porté sur des hommes et des femmes avec un âge moyen de plusieurs années. Le taux de mortalité global était de% patients La plupart des complications graves sont survenues dans les premiers jours après l’admission à l’hôpital Quatre-vingt-douze patients ont reçu un traitement par la céfazoline pendant & gt; jours Quatre patients% du groupe ayant reçu la céfazoline ont eu une infection métastatique, le patient% a eu un choc septique et% ont souffert d’insuffisance respiratoire aiguë Cinq% de ces patients sont décédés Une analyse multivariée a révélé que rMPA odds ratio [OR], évaluation physiologique aiguë et chronique Score APACHE II ⩾ OR, et choc septique OU, étaient des prédicteurs statistiquement significatifs de l’infection métastatique Infection métastatique OU, gravité de la maladie Score APACHE II ⩾; OU, choc septique OU, insuffisance respiratoire aiguë OU, et formation de gaz révélée à l’imagerie OU, prédiction mortalité Drainage en queue de cochon protégé contre l’infection métastatique OU et mortalité OU, Conclusion Prise en charge d’un abcès hépatique primaire causé par K pneumoniae à l’aide de les céphalosporines de première génération et le drainage percutané étaient associés à de faibles taux de mortalité, d’infection métastatique et de complications. Ces taux sont comparables à ceux observés pour les céphalosporines de troisième génération.

L’abcès primaire du foie causé par Klebsiella pneumoniae KPLA a été décrit à Taïwan en Il représente actuellement ~% de tous les abcès du foie à Taiwan KPLA est signalé de plus en plus fréquemment dans d’autres pays d’Asie du Sud-Est, y compris la Corée et Singapour. Japon et la Thaïlande , et est devenue une maladie infectieuse émergente aux États-Unis et dans le monde entier KPLA est souvent compliquée par une bactériémie, septicémie, et une infection métastatique du SNC, des yeux, et d’autres sites [, -] le taux d’infection métastatique a une gamme de% -% [,,,] Le taux de mortalité a une gamme de% -% [, -] Les personnes diabétiques sont particulièrement sensibles et sont prédisposés à l’infection métastatique, y compris l’endophtalmie Les facteurs de virulence de K pneumoniae les plus importants sont l’encapsulation lourde des souches K et K; résistance à la phagocytose; la présence de magA, un gène de virulence associé à une capsule; et la présence de rmpA, un régulateur à médiation plasmidique de la synthèse polysaccharidique extracapsulaire [, -] Les souches de K pneumoniae associées aux abcès hépatiques primaires sont sensibles à la plupart des antibiotiques sauf les aminopénicillines La prise en charge optimale d’une céphalosporine et le drainage percutané de l’abcès du foie avec l’utilisation de cathéters en queue de cochon [,,] Il existe actuellement une controverse considérable quant au choix du traitement entre l’utilisation d’une céphalosporine de première génération et celle de troisième génération. Les céphalosporines de troisième génération sont censées être plus efficaces , en raison de leur pénétration favorable dans le SNC et des rapports de plusieurs études rétrospectives non contrôlées Le régime antibiotique standard utilisé dans notre hôpital depuis plus d’une décennie est une combinaison d’une céphalosporine céfazoline de première génération et d’une aminoglycoside gentamicine. génératrices de céphalosporines sont réservées au traitement d’un sous-groupe de patients Les objectifs de l’analyse rétrospective actuelle des patients atteints de KPLA étaient d’identifier les principaux facteurs de risque de septicémie, d’infection métastatique et de mortalité et de déterminer si l’utilisation d’une céphalosporine de première génération dans notre hôpital avait une efficacité comparable à celle rapportée pour les céphalosporines de troisième génération Les données générées par cette étude seront utilisées pour concevoir un essai clinique comparatif prospectif des céphalosporines de première et de troisième générations

Matériaux et méthodes

Population étudiée La population était composée de tous les patients admis à l’hôpital général des vétérans de Kaohsiung pendant une période d’un an avec un diagnostic de KPLA. L’hôpital général des vétérans de Kaohsiung est un hôpital d’enseignement tertiaire situé dans le sud de Taiwan. présence d’abs abcès hépatique, détectée par échographie ou TDM et K pneumoniae confirmée par culture isolée d’un abcès ou de sang. L’âge, le sexe, les maladies sous-jacentes, les manifestations cliniques, les résultats de laboratoire, l’imagerie et la prise en charge ont été déterminés par une analyse rétrospective. La sévérité de la maladie a été déterminée par l’évaluation physiologique et physiologique aiguë de la santé. Score APACHE II Le choc septique a été défini comme une septicémie associée à un risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral. diminution de la pression artérielle systolique à & lt; mm Hg et nécessité d’une hydratation intraveineuse et de vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle L’insuffisance respiratoire aiguë a été définie comme le besoin d’intubation avec un ventilateur mécanique. La localisation et la sévérité de l’infection métastatique ont été déterminées par des études radiologiques et microbiologiques pertinentes. choc septique, insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique et décès survenant & gt; h après présentation La présence de rmpA et magA a été déterminée par PCR d’isolats sanguins stockés de K pneumoniae Un test string modifié a été réalisé pour détecter le phénotype hypermucoviscosité Analyses statistiques Les analyses ont été réalisées avec STATA, version STATA Student t test et Le test de la somme des rangs de Wilcoxon a été utilisé pour l’analyse des variables continues. Les données catégoriques ont été comparées en utilisant le test Pear de Pearson ou la valeur AP du test exact de Fisher & lt; La coupure du score APACHE II, pour former une variable binaire, a été déterminée en utilisant la courbe caractéristique du récepteur pour prédire la mortalité et l’infection métastatique. La régression logistique a été utilisée pour analyser les facteurs de risque d’infection métastatique et de mortalité. Valeurs P & lt; ont été inclus dans le modèle multivarié Diabetes mellitus DM a été inclus dans le modèle multivarié pour l’infection métastatique, a priori Sélection avant avec l’utilisation du test de vraisemblance a été utilisé pour sélectionner le modèle multivarié final pour les facteurs de risque d’infection métastatique et de mortalité

Résultats

Caractéristiques démographiques Les caractéristiques démographiques, les maladies sous-jacentes et les caractéristiques cliniques des patients atteints de KPLA sont résumées dans le tableau La population était composée principalement d’hommes âgés diabétiques D’autres patients avaient des patients hypertendus [%], des coronaropathies [%], des maladies cérébrovasculaires [% ], insuffisance cardiaque congestive [%], maladie pulmonaire obstructive chronique [%], et malignité [%] La plupart ont présenté de la fièvre, des frissons et des douleurs abdominales

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques cliniques, manifestations cliniques et résultats microbiologiques des patients atteints d’un abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae n = Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques de base, manifestations cliniques et résultats microbiologiques des patients atteints d’un abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae n = Laboratoire et études radiologiques Les résultats de laboratoire, microbiologiques et radiologiques et la durée de l’hospitalisation sont résumés dans le tableau. À l’admission à l’hôpital, la plupart des patients présentaient des numérations leucocytaires, neutrophiles et plaquettaires élevées ou subnormales; formes de bande augmentées; des niveaux accrus de protéine C-réactive et de glucose; Les analyses anormales ont révélé des différences statistiquement significatives entre les patients avec et sans métastase pour les numérations plaquettaires P =, les niveaux de phosphatases alcalines P =, les niveaux d’azote uréique du sang P & lt, et les niveaux de créatinine P = Sur l’analyse multivariée, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives pour ces variablesMicrobiological findingsK pneumoniae a été isolé du site Approxim Environ deux tiers des patients ont eu une bactériémie, et>% ont eu des résultats positifs de la culture de la table des aspirats du foie. étaient sensibles à la céfazoline [%] des patients Tous les autres isolats étaient sensibles aux antibiotiques couramment utilisés, à l’exception de l’ampicilline et de la pipéracilline. Des isolats sanguins conservés étaient disponibles pour une analyse ultérieure. Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les caractéristiques démographiques, les manifestations cliniques,Vingt-sept pour cent et% des isolats sanguins étaient porteurs de rMPA et de magA, respectivement Soixante-deux pour cent des isolats qui avaient le gène magA avaient aussi le rmpA gène Les souches possédant rmpA étaient plus fréquentes chez les patients présentant une infection métastatique que chez celles sans% vs%; P = Le phénotype hypermucoviscosité a été détecté dans les souches% et n’a pas été associé au développement de l’infection métastatique% vs%; P = ou mort% vs%; P = La prévalence de MAGA dans les souches hypermucovisceuses était de% des patients, et la prévalence de rMPA était de% patients. Prise en charge Le régime antibiotique initial était principalement constitué d’une combinaison de patients céfazoline et gentamicine [%] Quatre patients% ayant reçu un diagnostic de méningite à L’admission à l’hôpital, y compris avec endophtalmie concomitante, a reçu une céphalosporine de troisième génération Dix-huit patients dont on pensait qu’ils avaient développé une infection métastatique tardive ont reçu un traitement avec des céphalosporines de troisième génération. Sept de ces patients ont été reconvertis en céfazoline après des résultats négatifs de ponctions lombaires. Un drainage précoce a été effectué dans les premiers jours après l’hospitalisation pour les patients. Complications Complications: choc septique, insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique, et infections métastatiques. La plupart des complications sévères sont survenues au cours de l’hospitalisation. Premier h après présentation Les taux de complications précoces et tardives sont présentés dans le tableau Dix-sept% des patients ont eu des infections métastatiques Environ un tiers d’entre eux ont reçu un diagnostic d’infection métastatique au moment de la présentation. les infections comprenaient les patients atteints de méningite [%], l’endophtalmie [%], les embolies pulmonaires septiques [%] et d’autres types [%] Parmi les patients présentant une infection métastatique tardive, une méningite apparaissait les jours et de l’hospitalisation; avait une endophtalmie notée le jour, et avait un empyème du côté droit noté le jour

Tableau View largeTélécharger le tableau Taux global de complication précoce et tardive de l’abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae. KPLA n = Tableau View largeTélécharger Diapositive Taux global de complication précoce et tardive de l’abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae KPLA n = Trente-huit pour cent des patients La mortalité globale était de% patients, avec une mortalité attribuable de% des patients Environ la moitié des décès% [patients] survenus dans les premiers jours Neuf% étaient attribuables à KPLA Six patients sont morts d’un choc septique en quelques jours et tous dans les jours suivant l’admission à l’hôpital, sont décédés d’une maladie intestinale ischémique et sont morts d’une infection sur le site du drainage ventriculaire externe; mort d’une infection myocardique aiguë, et est mort d’arythmie ventriculaire Quatre-vingt-douze patients ont reçu un traitement par la céfazoline pour & gt; jours: parmi ces patients,% avaient une infection métastatique,% ont eu un choc septique et% souffraient d’insuffisance respiratoire aiguë. Cinq patients% sont morts. Facteurs de risque d’infection métastatique Les caractéristiques des patients présentant une infection métastatique sont résumées dans le tableau sur analyse univariée, facteurs de risque statistiquement significatifs pour une infection métastatique, des scores APACHE II plus élevés P & lt; développement plus fréquent de complications sévères P & lt ;, y compris choc septique P =, insuffisance respiratoire aiguë P & lt; et syndrome de détresse respiratoire aiguë P =; et la présence de rmpA P = En analyse multivariée, les facteurs de risque statistiquement significatifs étaient un score APACHE II ⩾ P & lt; et choc septique P = tableau Après prise en compte de l’âge, du sexe, du score APACHE II, du DM et du drainage en queue de cochon, le rMPA est devenu un prédicteur statistiquement significatif de l’infection métastatique. Tableau Un score APACHE II ⩾, une insuffisance respiratoire aiguë et un choc étaient les plus grands facteurs prédictifs positifs d’une infection métastatique sur un site et d’une infection du SNC ou de l’œil.

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints d’infections métastatiques associées à un abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae n = Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints d’infections métastatiques associées à un abcès primaire du foie dû à Klebsiella pneumoniae n =

Table View largeTélécharger les facteurs de risque sélectionnés pour l’infection métastatique chez les patients atteints d’un abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae n = Tableau View largeTélécharger la diapositiveFacteurs de risque sélectionnés d’infection métastatique chez les patients atteints d’un abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae n =

Table View largeTélécharger slideValeur de diverses caractéristiques cliniques pour la prédiction d’une infection métastatiqueTable View largeDownload slideValeur de diverses caractéristiques cliniques pour la prédiction d’une infection métastatiqueMortalité En analyse multivariée, score APACHE II ⩾ P & lt ;, infection métastatique P =, choc septique P =, insuffisance respiratoire aiguë Ventilation en queue d’aronde protégée contre la mort P = âge, sexe, DM, insuffisance rénale terminale, score APACHE II and et choc septique ont été associés Cependant, le sexe féminin P = et l’âge du patient ⩾ ans P = étaient les seuls facteurs restants associés à la formation de gaz révélés à l’imagerie, après ajustement pour l’âge, le sexe, le DM, l’insuffisance rénale terminale maladie, un score APACHE II ⩾ et un choc septique

TableauForme DiapositiveTélécharger les facteurs de risque de mortalité chez les patients atteints d’un abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae n = Tableau AgrandirPhotoTélécharger les facteurs de risque de mortalité chez les patients présentant un abcès hépatique primaire dû à Klebsiella pneumoniae n = DM L’analyse univariée a révélé que les patients diabétiques étaient plus susceptibles avoir une infection métastatique% vs%; P = et étaient plus susceptibles de mourir pendant l’hospitalisation que les patients non diabétiques% vs%; P = Les patients diabétiques étaient statistiquement significativement plus âgés en âge, vs années; P = et étaient plus susceptibles d’avoir un score APACHE II ⩾% vs%; P =, choc septique% vs%; P =, et la formation de gaz révélée sur l’imagerie% et%; P = que les patients non diabétiques L’analyse de régression logistique multivariée, après contrôle de l’âge, du sexe, de la formation de gaz, du score APACHE II et du choc septique, n’a montré aucune association statistiquement significative entre DM et infection métastatique. % CI, -; P = ou décès ajusté OU,; % CI, -; P = Il n’y avait pas non plus de différences statistiquement significatives dans la sévérité de la maladie entre les patients diabétiques et les patients non diabétiques

Discussion

Des essais cliniques contrôlés sont nécessaires pour déterminer si l’utilisation de céphalosporines à spectre étendu préviendra efficacement l’infection métastatique chez les% restants de patients. Une autre stratégie consiste à maintenir une vigilance clinique élevée pour le développement de ces infections métastatiques par la détection précoce et la gestion de patients à risque La susceptibilité de KPLA n’a pas changé depuis sa première description & gt; Il y a quelques années Dans la présente étude, la souche isolée du sang et du pus qui était résistante aux céphalosporines a été isolée chez un patient admis à l’hôpital pour un traitement d’urosepsis un mois avant le test de l’échantillon. Les résultats de notre étude confirment la pratique clinique consistant à utiliser systématiquement les céphalosporines de première génération en association avec les aminosides comme traitement antibiotique initial pour le traitement des KPLA. Les céphalosporines de première génération ont l’avantage d’être moins chères et disponibles en première ligne, sans restriction. démontré que l’apparition d’une infection métastatique, la gravité clinique de la maladie, un choc APACHE II, un choc septique et une insuffisance respiratoire aiguë, et la formation de gaz révélée à l’imagerie étaient des prédicteurs statistiquement significatifs de mortalité chez les patients atteints d’une infection métastatique. de complications graves% et augmentation de la mortalité% ; P & lt; Le pourcentage plus élevé d’infections métastatiques, comparé à d’autres études, et la méningite comme type majeur d’infection métastatique peuvent expliquer la plus grande mortalité globale dans la série actuelle% par rapport à celle des autres% Le type majeur d’infection métastatique Dans les autres études était l’endophtalmie Le taux de mortalité pour la méningite à K pneumoniae avait une gamme de% -% rapporté dans la littérature et était% dans notre sérieGas formation dans l’abcès du foie, comme révélé à l’imagerie, a été rapporté être associé à la DM et à l’augmentation de la mortalité Nous avons également constaté que les patients avec formation de gaz étaient plus susceptibles de mourir ajustés OU; % CI, -; P =; cependant, les associations entre DM et la formation de gaz et la mort n’ont pas été observées. L’aspiration percutanée ou le drainage en queue de cochon de l’abcès hépatique en combinaison avec des antibiotiques est devenue la principale modalité thérapeutique pour le traitement des abcès hépatiques pyogènes. infection% vs%; P = ou qui est mort% vs%; P = avait subi un drainage pigtail C’était à cause de la petite taille & lt; cm ou l’immaturité de nombreux abcès et la présence d’abcès multiples, qui ne se prêtent pas à drainage pigtail percutané Les séries précédentes ont rapporté des taux de mortalité élevés associés au traitement avec des antibiotiques seuls et avec des abcès multiples Dans notre série, drainage percutané contre l’infection métastatique OR ajustée, % CI, -; P = et mortalité ajustée OU,; % CI, -; P = La présente étude soutient en outre la valeur du drainage pigtail percutané comme le traitement de choix dans la gestion des abcès hépatiques pyogènes DM est un facteur de risque connu pour KPLA [,,,] La prévalence de DM dans notre série était% était une prévalence plus élevée de DM chez les patients présentant une infection métastatique% vs%; P = et parmi les patients décédés% vs%; P = Il y avait un pourcentage plus faible de DM parmi ceux avec des résultats positifs pour le% de magA par rapport à%; P = Cela étaye l’hypothèse selon laquelle les personnes diabétiques sont plus susceptibles d’être envahies par des isolats non K / K, qui sont considérés comme moins virulents que les isolats K / K La principale force de la présente étude est le grand nombre de patients Les principales limites de la présente étude sont qu’elle était rétrospective, que la plupart des patients recevaient de la céfazoline et de la gentamicine et que les médecins étaient libres de choisir arbitrairement des céphalosporines de troisième génération à des fins de traitement. des études cliniques randomisées sont nécessaires pour déterminer si les céphalosporines de troisième génération sont supérieures à la céfazoline et à la gentamicine. En conclusion, la présente étude démontre que l’utilisation de céphalosporines de première génération en association avec des aminosides et le drainage percutané entraîne de faibles taux d’infection métastatique et de complications. La majorité des infections métastatiques et des complications ont été notées les premières h après la présentation Il est probable que ces infections et complications étaient survenues au moment de la présentation et ne pouvaient être évitées, quel que soit le choix des antibiotiques. Nous recommandons que les céphalosporines à spectre facteurs de risque reconnus qui prédisent l’apparition d’une infection métastatique Les céphalosporines de première génération semblent efficaces en l’absence de choc, d’insuffisance respiratoire aiguë, d’un score APACHE II ⩾ et de la présence du gène rmpA

Remerciements

Nous exprimons notre gratitude à Calvin Kunin pour son examen critique du manuscrit. Soutien financier Hôpital général des vétérans de Kaohsiung VGHKS-Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits