Efficacité d’un programme éducatif visant à réduire la pneumonie sous ventilation assistée dans un centre de soins tertiaires en Thaïlande: une étude d’un an

Contexte La pneumonie associée au ventilateur est considérée comme une cause importante de décès et de morbidité liés aux infections dans les unités de soins intensifs. Nous avons cherché à déterminer l’effet à long terme d’un programme éducatif visant à prévenir la PAV dans une unité de soins intensifs. Une étude prospective, quasi-expérimentale a été menée dans une unité de soins intensifs, une unité de soins intensifs chirurgicaux et une unité de soins coronariens pendant l’année précédant la période d’intervention, l’année après la période d’intervention et la période de suivi. Le programme éducatif comprenait des inhalothérapeutes et des infirmières et comprenait un module d’autoformation avec des évaluations préintervention et postintervention, des conférences, des fiches d’information et des affiches. Résultats Avant l’intervention, il y avait des épisodes de PVA par ventilateur-jour au MICU, cas par ventilateur-jour dans la SICU, et cas par ventilateur-jour dans la CCU Après l’intervention, le taux de PVA dans la MICU a diminué de ses par respirateur-jours; P = et est resté stable dans les cas de SICU par ventilateur-jour; Cas P = et CCU par ventilateur-jour; P = Le taux de PVA dans l’UMI a continué de diminuer d’une période à l’autre par respirateur-jour; P =, et les taux de la SICU et de la CCU sont restés inchangés Par rapport à la période, la durée moyenne de séjour hospitalier dans la MICU a été réduite de plusieurs jours dans la période P & lt; et par jours dans la période P & lt; Les coûts mensuels d’antibiotiques à l’hôpital pour le traitement de la PVA et le coût de l’hospitalisation pour chaque patient de l’UMCI ont été réduits de% -% P & lt; et% -% P & lt; , respectivementConclusions Une intervention éducative ciblée a entraîné des réductions soutenues de l’incidence de la PAV, de la durée du séjour à l’hôpital, du coût de l’antibiothérapie et du coût de l’hospitalisation.

Avec une incidence estimée de% -%, la pneumonie sous ventilation assistée est la plus fréquente des infections nosocomiales chez les patients des unités de soins intensifs pour adultes, ce qui représente% des infections nosocomiales dans cette population Elle est associée à une durée moyenne hospitalisation de jours pour les patients adultes et une mortalité attribuable estimée de% [,,,,, -] Ainsi, la PAV est considérée comme une cause importante de décès et de morbidité liés à l’infection dans les USI [,,,,, -] La formation des agents de santé pour prévenir la PAV est essentielle dans toutes les USI, en particulier dans les USI dans les pays à ressources limitées Plusieurs chercheurs ont signalé une association entre une dotation inadéquate en USI et la survenue d’infections nosocomiales. le taux de PAV reste incertain, des études antérieures indiquent que la formation des travailleurs de la santé sur la façon de prévenir la PAV et la mise en œuvre de politiques et de procédures pour améliorer les soins ventilatoires peuvent réduire les taux de Cependant, aucune de ces études n’a évalué l’impact à long terme de ces programmes éducatifs sur les résultats des soins intensifs. Pour déterminer l’effet à long terme d’une intervention éducative visant à prévenir la PAV dans une unité de soins intensifs médicale, nous Réalisation d’une étude prospective, quasi-expérimentale, contrôlée et prospective dans un centre de soins tertiaires thaïlandais L’intervention modèle pour la prévention de la PAV utilisée dans cette étude s’est avérée efficace pour réduire les taux de PAV dans les hôpitaux américains

Méthodes

Situation et patients L’hôpital universitaire Thammasart est un hôpital universitaire de Pratumthani, en Thaïlande. Il y a trois unités de soins intensifs, une unité de soins intensifs chirurgicaux et une unité de soins coronariens avec une unité par an. Dans le MICU, les travailleurs de la santé s’occupent des patients subissant une ventilation mécanique, y compris les infirmières et les inhalothérapeutes. Les infirmières et les inhalothérapeutes ne font pas de rotation entre les unités de soins intensifs. Le ratio infirmier dans l’UMI était de: La population étudiée comprenait tous les patients consécutifs admis aux USI de janvier à décembre. h après l’admission ou qui ont été renvoyés d’autres hôpitaux ont été exclus L’étude a consisté en une période d’observation de référence de mois de janvier à décembre; période, suivie d’une période d’intervention de mois de janvier à décembre; période et période de suivi d’un mois de janvier à décembre; période L’intervention a été réalisée dans le MICU; la SICU et la CCU ont servi d’unités de contrôle Pendant toute la période d’étude, aucun autre protocole visant à influencer les taux de PVA n’a été introduit dans les unités. Le même protocole pour les patients sevrés de la ventilation mécanique a été utilisé par les infirmières et inhalothérapeutes. étude Ce protocole de sevrage a été adapté des méthodes décrites par Kollef et al. Le leadership médical et infirmier de chaque unité de soins intensifs et le ratio patient-infirmière sont restés constants tout au long de l’étude. Définition et collecte des données La définition de la PAV a été dérivée du tableau des définitions des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis . L’isolement bactérien et les tests de sensibilité aux antimicrobiens ont été effectués conformément aux recommandations de l’USI. avec la méthodologie du Clinical Laboratory Standards Institute Dans tous les soins intensifs ont été suivis prospectivement par le même spécialiste de la lutte contre les infections tout au long de l’étude, et l’incidence de PVA a été exprimée en cas de PAV par jour-ventilateur Les données recueillies incluaient les caractéristiques démographiques, les maladies sous-jacentes, la gravité du score APACHE II résultats de la culture des échantillons d’aspiration trachéale, durée de la ventilation mécanique, durée du séjour hospitalier, processus de soins, p.ex., vidange du condensateur du circuit ventilatoire et présence de PAV, mortalité brute, coût des antibiotiques pour traiter la PAV et coût de l’hospitalisation. des antibiotiques pour traiter la PVA a été déterminée par des examens de dossiers effectués par un médecin spécialiste des maladies infectieuses après exclusion d’autres indications possibles. Les coûts d’hospitalisation ont été estimés à l’aide des programmes programmatiques disponibles. , personnel, pharmacie et données de laboratoire Les coûts hospitaliers Les coûts de diagnostic de laboratoire pour chaque patient ont été obtenus à partir des rapports de postes du système de remboursement de l’hôpital. Le coût des antibiotiques a été calculé sur la base du dosage réel donné aux patients et était basé sur l’achat. prix à l’institution, sans inclure les frais d’administration Tous les coûts ont été convertis en dollars américains baht thaïlandais = US $

Conception du programme La chronologie de l’intervention était la suivante Pendant la période de janvier à décembre, une équipe d’intervention a collecté et analysé les données de base, à savoir les taux de PAV, la durée de la pneumocystémie et la durée de la pneumonie. ventilation, durée du séjour à l’hôpital, processus de soins, antibiotiques pour le traitement de la PVA et coût de l’hospitalisation De décembre à décembre, l’équipe d’intervention a communiqué au personnel infirmier et aux médecins de l’UMI les données de base, et un plan d’action a été élaboré Pendant la période de janvier à décembre, un programme éducatif a été lancé et il a été surveillé en permanence pendant la période de suivi, de janvier à décembre; Tous les patients admis à toutes les USI ont été observés pendant toute l’étude. L’équipe d’intervention comprenait un représentant de l’administration hospitalière, un médecin des maladies infectieuses, un microbiologiste clinique, un médecin traitant et un infirmier en chef, des spécialistes de la prévention des infections et un épidémiologiste hospitalier. Le module comportait des informations sur les sujets suivants liés à la PAV: épidémiologie et portée du problème, facteurs de risque, étiologie, définitions, méthodes de réduction des risques, procédures de collecte Les facteurs de risque de PAV qui ont été spécifiquement abordés comprenaient ceux qui entraînaient une aspiration, par exemple, le décubitus dorsal et la surdistension gastrique et ceux associés à la colonisation bactérienne des voies respiratoires supérieures et de l’estomac, par exemple, une exposition antérieure aux antibiotiques et l’utilisation de la prophylaxie pour str Les points traités dans le module ont été résumés avec l’acronyme « WHAP VAP », dans lequel W signifiait « sevrer le patient dès que possible », H pour « hygiène des mains », A pour « précautions d’aspiration », et P pour « Prévenir la contamination » Cet acronyme était également utilisé sur les affiches et fiches d’information affichées dans les fiches d’information du MICU et les affiches étaient uniquement affichées au MICU. Aucune intervention n’a été effectuée au SICU et au CCU. Avant de recevoir le module d’autoformation, les participants devaient subir un examen de question testant leur connaissance de base de la PVA. Un examen identique a été effectué après la fin du module. Les participants qui ont obtenu un score de moins de Répéter le module En plus du module d’autoformation, l’intervention comprenait des affiches, des fiches d’information et des séances de formation en cours d’emploi pour les infirmières Les séances de formation continue ont été dispensées par un spécialiste des maladies infectieuses et axées sur les pratiques de prévention de la PAV. Des séances de formation ont été organisées pendant les premiers mois de l’intervention pendant les heures de formation et les réunions du personnel. Le module d’autoformation a été encouragé pour tous les thérapeutes en soins respiratoires et les infirmières travaillant au MICU. Pour le personnel du MICU ne participant pas au module formel d’autoformation, présence à l’horaire prévu en service. les sessions, l’examen des affiches éducatives et l’interaction avec le spécialiste du contrôle des infections ont été encouragés à promouvoir l’acceptation des directives visant à prévenir la PAV. Les examens ont été administrés uniquement au personnel complétant le module d’autoformation pour évaluer le profil microbiologique de la résistance bactérienne. les périodes d’étude, nous avons suivi certains importants et Des souches résistantes à la méthicilline ont été détectées pendant la période de base pour l’analyse. Parmi celles-ci, citons Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, Escherichia coli productrice de β-lactamase à spectre étendu et Klebsiella pneumoniae et Acinetobacter baumannii multirésistante. Utilisé pour prévenir la transmission nosocomiale de micro-organismes pharmacorésistants Si une flambée due à des bactéries gram-positives ou gram-négatives multirésistantes survient, des interventions supplémentaires, y compris un nettoyage environnemental avec des désinfectants et une surveillance active du micro-organisme pharmacorésistant particulier, sont mises en œuvre, selon les recommandations de l’unité de contrôle des infections de l’hôpitalAnalyse statistique Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide du test or ou du test exact de Fisher, selon le cas. Les variables continues ont été exprimées comme moyennes ± écart-type. Le modèle global de changements sur les résultats d’intérêt au fil du temps en utilisant des séries temporelles interrompues avec analyse de régression segmentée effectuée sur SPSS, version SPSS Tous les tests ont été interrompus P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Caractéristiques démographiques des patients Il y avait des patients inclus dans l’étude MICU, dans la SICU et dans la CCU. L’âge moyen était de plusieurs années, et les patientes étaient des femmes Les caractéristiques des patients, les sources de patients, le début de la PVA Le nombre de jours de ventilation, les processus de soins, le traitement antimicrobien avant la PAV et les microorganismes associés à la PAV sont résumés dans le tableau. Il n’y avait pas de différences significatives entre les caractéristiques des patients, les maladies sous-jacentes ou la gravité de la maladie. Il n’y avait pas non plus de différences significatives dans la répartition des principales caractéristiques des patients, des maladies sous-jacentes, de la gravité de la maladie et des microorganismes associés à la PAV chez les USI participantes.

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients et de la pneumonie sous ventilation assistée VAP dans l’unité de soins intensifs médicaux tout au long de l’étudeTableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients et de la pneumonie associée à la ventilation VAP dans l’unité de soins intensifs médicaux tout au long de l’étudeTest Trente-deux infirmières de soins de santé Vingt-six infirmières du MICU et inhalothérapeutes ont également complété le module tous les mois après l’intervention pendant la période. Cinq infirmières et thérapeutes respiratoires du personnel de santé du MICU ont démissionné de leurs postes et n’étaient pas disponibles pour les tests semestriels pendant la période Le pourcentage moyen de réponses correctes au test de pré-intervention était de% ±%. Ces scores ont augmenté sur le test post-intervention à% ±% pendant la période P & lt; Parmi les travailleurs de la santé,% ont eu les mêmes résultats ou plus sur leurs tests post-intervention en période.% Infirmiers% ont eu une diminution du pourcentage de réponses correctes sur leurs tests post-intervention Par rapport à la période, il n’y avait pas de différence test post-intervention mensuel pendant la période% ±%; P = Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les scores des tests de pré-intervention versus post-intervention entre les infirmières des soins intensifs et les inhalothérapeutes% ±% vs% ±%; P = VAP Pendant la période, il y a eu des épisodes de PVA par ventilateur-jour dans le MICU, des cas par ventilateur-jour dans la SICU et des cas par ventilateur-jour dans la CCU Pendant la période, le taux de PVA dans la MICU a diminué de% cas par ventilateur-jour; P =, et le taux de VAP est resté stable dans les cas de SICU par ventilateur-jour; Cas P = et CCU par ventilateur-jour; P = Des réductions soutenues du taux de PVA dans la MICU ont eu lieu pendant les cas de période par ventilateur-jour; P =, mais il n’y a pas eu de changement dans les taux de PVA dans les cas de SICU par ventilateur-jour; Cas P = et CCU par ventilateur-jour; P = Les taux de PAV dans les différentes unités de soins intensifs sont indiqués dans le tableau L’analyse de régression segmentée a montré une pente négative significative des taux de PAV dans l’UMI pendant la période comparée à la période, mais il n’y avait pas de changement significatif. Notamment, les réductions de pente dans les taux de PVA dans le MICU ont approché la signification statistique pendant la période, comparée au tableau de période. La durée moyenne totale du séjour hospitalier dans la période ± jours était également significativement réduite dans les périodes ± jours; P & lt; et ± jours; P & lt; Il n’y avait pas de différence dans les taux de mortalité au cours de la table des périodes

Table View largeTélécharger la diapositive Impact du programme éducatif sur les résultats dans une unité de soins intensifs médicaux MICUTable View largeTélécharger slideImpact du programme éducatif sur les résultats dans une unité de soins intensifs médicaux MICU

Table View largeTélécharger les changements de taux de pneumonie sous ventilation assistée dans une unité de soins intensifs médicaux MICU à partir d’une analyse de séries chronologiques interrompues avec analyse de régression segmentée pendant toute la durée de l’étudeTable View largeTélécharger les taux de pneumonie sous ventilation assistée dans une unité de soins intensifs médicaux à partir de l’analyse de séries chronologiques interrompues avec analyse de régression segmentée pendant toute la durée de l’étudeLe tableau des microorganismes isolés chez les patients atteints de PAV est présenté dans le tableau Il y a eu une épidémie monoclonale d’infection à Acinetobacter dans le MICU. unité de contrôle des infections, avec la mise en œuvre de procédures de nettoyage et d’isolation environnementalesCoût d’hospitalisation et coût des antibiotiques pour le traitement des PVA L’intervention a permis de réduire significativement le coût total des antibiotiques utilisés pour traiter la PVA et le coût de l’hospitalisation. Comparaison avec les coûts en période, les coûts mensuels d’antibiotiques hospitaliers du traitement VAP et les coûts d’hospitalisation pour chaque patient dans le MICU dans les périodes et ont été réduits de% -% coût moyen des antibiotiques et hospitalisation, $ vs $ vs $ ; P & lt; et% -% du coût moyen des antibiotiques et de l’hospitalisation, $ vs $ vs $; P & lt; , respectivement

Discussion

pour prévenir la PAV et réduire les coûts globaux des soins de santé L’adhésion à des directives spécifiques de prévention de la PAV était plus fréquente chez les USI françaises% vs%; P = mais faible dans les deux pays Une enquête similaire en Europe a révélé que% des praticiens de l’USI n’observaient pas les recommandations publiées pour la prévention de la PAV Les raisons les plus courantes de non adhésion étaient le désaccord avec l’interprétation des essais cliniques. Joiner et al ont réuni une équipe multidisciplinaire pour développer des stratégies éducatives impliquant le personnel médical, infirmier et respiratoire pour réduire les cas de PAV dans Centre médical de soins actifs de courte durée Cette intervention a permis d’éviter des infections des voies respiratoires inférieures, Kelleghan et al ont utilisé des concepts d’amélioration continue de la qualité pour créer une équipe multidisciplinaire de prévention de la pneumonie nosocomiale. taux après la mise en œuvre de l’intervention, résultant en De même, des membres de notre groupe ont rapporté l’effet d’une intervention éducative dans un grand hôpital d’enseignement américain et un grand hôpital communautaire, où les économies de coûts estimées qui en ont résulté étaient d’au moins $, parmi ces succès, mentionnons la participation active d’inhalothérapeutes et de membres clés du leadership de l’USI, y compris des médecins et des infirmières; l’utilisation de programmes éducatifs fondés sur des données probantes; Les résultats de notre étude et d’autres soulignent l’importance d’améliorer la gestion et les soins des ventilateurs, plutôt que d’éliminer un réservoir d’infection nosocomiale particulier. ont déjà été rapportés pour aider à réduire les taux de PVA dans les unités de soins intensifs [,,,, -, ,, -], aucune étude n’a été menée pour évaluer l’effet à long terme de ces interventions. En outre, l’impact des interventions éducatives sur les résultats, tels que A notre connaissance, il s’agit de la première étude à démontrer l’effet -year d’une intervention éducative pour réduire les taux de PVA, la durée du séjour à l’hôpital, l’hospitalisation, la durée du séjour hospitalier, le coût hospitalier des antibiotiques pour la PVA. les coûts des antibiotiques pour le traitement de la PVA et le coût de l’hospitalisation Nos résultats de l’analyse des séries chronologiques segmentées sont cohérents avec un changement progressif de la pratique au fil du temps. la diminution graduelle des taux d’infection au fil du temps, soutenue par l’augmentation graduelle du score au test post-intervention pendant les périodes et il y a plusieurs limites à cette étude Il ne s’agissait pas d’un essai randomisé; Cependant, ce n’était pas probable, car il n’y avait pas de changement dans les taux de PVA dans les USI de contrôle SICU et CCU, et les caractéristiques et la gravité de la maladie chez les patients étaient comparable pendant toutes les périodes d’étude L’utilisation du module d’autoformation et du matériel didactique peut aussi avoir entraîné d’autres changements de comportement, en plus de ceux directement encouragés par l’initiative, qui auraient pu expliquer ces résultats. Bien que cela soit possible, le Le résultat final d’une réduction du taux de PAV semble être associé temporellement à la mise en œuvre de cette intervention, comme le suggère la pente descendante continue de notre analyse des séries chronologiques interrompues. Nous reconnaissons que la définition de PAV pour les PMA était pas spécifique; cependant, cette définition est couramment utilisée dans les hôpitaux et permet une comparaison facile entre les établissements. Enfin, comme cette intervention a été effectuée dans un seul centre médical, ces résultats peuvent ne pas s’appliquer à d’autres hôpitaux. l’intervention peut être généralisée à d’autres établissements, en particulier dans les pays en développement. Malgré ces limites, notre étude a élargi le soutien à l’efficacité des interventions éducatives pour prévenir la PAV. Malgré l’accent mis sur les directives pour prévenir la PAV, Cela peut être dû au manque de motivation de la part des hôpitaux pour investir des ressources dans la mise en œuvre réussie des lignes directrices ou au manque de diffusion des lignes directrices au personnel de première ligne. En instituant cette intervention relativement facile et peu coûteuse , nous avons diminué les taux de PVA de% Cette intervention était associée à une réduction durable des taux de PVA, à la durée du séjour hospitalier, au coût des antibiotiques pour le traitement de la PVA et au coût de l’hospitalisation. Cette intervention n’exigeait pas de technologie coûteuse, facteur particulièrement important dans les pays en développement.

Remerciements

Nous remercions les médecins traitants et le personnel infirmier des unités de soins intensifs pour leur dévouement et leur collaboration pendant toute la période d’étude. Soutien financier Unité de recherche sur les maladies infectieuses et le contrôle des infections, Hôpital universitaire Thammasart à AA; Prix ​​national de développement des carrières KAI- to DKW des National Institutes of Health; programme de formation en recherche clinique multidisciplinaire K HD et Career Development Award KAI to VJF; et les centres pour le contrôle et la prévention des maladies Subvention d’Epicentre Conflits d’intérêts potentiels UCI- à VJFP Tous les auteurs: aucun conflit