Mise à jour et aperçu du règlement sur les traitements antimicrobiens parentéraux ambulatoires et remboursement

Les soins ambulatoires, y compris les traitements ambulatoires par voie parentérale OPAT, sont de plus en plus perçus par les cliniciens et les assureurs comme un moyen sûr, efficace et économique de remplacer les hospitalisations. Les politiques de remboursement et de réglementation des services de santé les moins bien comprises à OPAT Nous présentons un bref examen et mise à jour des règles et règlements actuels relatifs à l’OPAT, en mettant l’accent sur les domaines d’intérêt particulier pour les médecins en tant que directeurs médicaux de programmes de perfusion ambulatoires ou à domicile.

Au cours des dernières années, les patients et les prestataires ont développé une appréciation des avantages des soins ambulatoires, et les payeurs s’attendent maintenant à ce que leurs bénéficiaires soient traités en ambulatoire. La majorité des traitements ambulatoires par voie parentérale OPAT aux États-Unis sont fournis par les patients. pharmacies de perfusion, qui coordonnent souvent les soins avec les agences de santé à domicile En outre, un pourcentage important d’OPAT est fourni dans les milieux ambulatoires, dont la plupart sont soit hospitaliers ou des extensions des pratiques de bureau Indépendamment du cadre, des connaissances à jour de l’état les politiques et les exigences fédérales sont nécessaires avant qu’un programme OPAT ne soit lancé, et une fois qu’il est établi, une attention particulière aux modifications périodiques de la politique est essentielle. Les politiques réglementaires et de remboursement varient selon l’endroit où l’OPAT est offert à domicile ou en clinique ambulatoire. de l’hôpital fournisseur, pharmacie de détail, ou un médecin, et le tiers payeur Medicare, Medicaid, ou assurance commerciale

Assurance-maladie

Health and Human Services] « À ce jour, l’amendement n’a pas été adopté. Actuellement, Medicare paiera pour la perfusion de médicaments lorsque le médicament est administré directement par un médecin ou par les employés d’un médecin sous sa supervision directe. Le médecin doit être présent ou disponible immédiatement lorsque le patient reçoit des soins, que ce soit au bureau, à la clinique ou à la maison. Certains transporteurs autorisent les infirmières praticiennes ou les adjoints au médecin à remplacer les médecins dans ce rôle de supervision. Remarque: bien que la plupart des assureurs commerciaux n’aient jamais appliqué cette exigence, lors des audits, les assureurs Medicare utilisent la définition Terminologie procédurale actuelle pour les codes de perfusion, qui reflètent clairement l’exigence perfusion être directement supervisé par un médecinMédicare partie B remboursement Couverture pour OPAT Dans certains cas, cela a été spécifiquement décrit par les comités consultatifs des transporteurs locaux Dans le bureau du médecin, les médicaments, les fournitures et les services sont remboursés à% des frais admissibles Medicare publié Les patients sont alors responsable d’un% co-paiement Pour ceux qui l’ont, les assureurs Medi-Gap supplémentaires paieront le% co-paiement de tout ce qui est couvert par les barèmes de frais Medicare pour le remboursement des médicaments administrés dans un cabinet médical sont actuellement publiés trimestriellement et sont basés sur l’ASP moyen plus de%, comme établi dans sous la direction du Congrès L’ASP est mis à jour trimestriellement sur la base de la soumission des prix de vente réels des fabricants pharmaceutiques Les médicaments administrés en ambulatoire sont remboursés par une méthode différente, souvent en incluant le médicament dans le paiement. procédure Les fournisseurs ont été avertis de s’attendre à d’autres réductions à compter du Cependant, le Medicare, Medicaid, et la loi sur l’extension du programme d’assurance-maladie des enfants de l’État, S, a signé en décembre, a bloqué ces réductions Medicare payer pour la performance Plus de la moitié de la publicité Aux États-Unis, les organismes de maintien de la santé utilisent actuellement des incitatifs à la rémunération dans leurs contrats avec les fournisseurs. En, le CMS a lancé le projet de démonstration d’amélioration de la qualité des hôpitaux. S’appuyant sur le cadre conceptuel du projet, la CMS élabore actuellement une stratégie d’achat fondée sur la valeur qui débutera au cours de l’exercice Dans le cadre de cet effort, le Physician Quality Reporting Initiative , projet pilote volontaire de rémunération au rendement, a été lancé en juillet pour suivre les mesures cliniques dans de multiples conditions Dans le cadre de ce programme, les prestataires individuels et les médecins ont la possibilité de gagner jusqu’à un% s paiement pour ces services Bien OPAT était l’une des procédures incluses dans les analyses initiales, il n’a pas encore été officiellement inclus dans le projet pay-for-performanceLa section d de la loi sur la modernisation de l’assurance-maladie a nécessité la mise en œuvre d’une acquisition compétitive Programme PAC pour Medicare Partie B médicaments et produits biologiques non payés sur la base d’un coût ou d’un système de paiement prospectif Alternative à la méthodologie ASP, le CAP est un programme volontaire qui offre aux médecins la possibilité d’acquérir de nombreux agents injectables et perfusés Les coûts remboursés des injectables administrés dans un cabinet de médecin ont des composantes: coût du médicament et coût de l’administration Avant la Loi sur la modernisation de l’assurance-maladie, les médecins devaient acheter ces médicaments auprès des grossistes ou du fabricant de médicaments. leur coût CAP modifie fondamentalement les options disponibles Les médecins participants peuvent continuer e pour facturer l’administration du médicament, mais peut commander le médicament auprès d’un fournisseur approuvé du PAC, qui fournit le médicament au médecin et facture directement l’assurance-maladie À ce jour, les antimicrobiens n’ont pas été inclus dans le programme CAP. a commencé à offrir une couverture de médicaments sur ordonnance à & gt; millions de bénéficiaires de Medicare Une partie D, un médicament couvert est disponible uniquement sur ordonnance, est approuvé par la Food and Drug Administration, est utilisé et vendu aux États-Unis, et est utilisé pour les indications médicalement acceptées. , l’insuline et les vaccins homologués La définition comprend également les fournitures médicales associées à l’injection d’insuline, y compris les seringues, les aiguilles, les tampons imbibés d’alcool et la gaze. Seuls le coût du médicament est inclus. n’a pas participé à ce régime, en raison des autres coûts moins tangibles associés à la prestation de services de perfusion à domicile

PHarmacopoeia américaine, CHapter

Le numéro du Pharmacopée-National Formulary des États-Unis contenait le premier chapitre de la Pharmacopée américaine applicable aux préparations stériles composées, intitulé «USP Tests and Assays Chapter, Compounding Pharmaceuticals-Sterile Preparations» Le but de cette nouvelle réglementation fédérale est de prévenir les patients atteints de contamination microbienne, endotoxines bactériennes excessives et erreurs de contenu importantes dans la préparation de médicaments parentéraux qui ne seront pas immédiatement administrés à un patient Le chapitre s’applique aux pharmacies, établissements de soins de santé, cabinets de médecins et tout autre site ou type de soins de santé installation qui prépare ou compose des préparations stérilesCe règlement fédéral a des implications significatives pour tout fournisseur qui prépare un médicament parentéral pour perfusion, surtout si le médicament est administré à un patient pour être administré à la maison Les normes sont claires, traitant des contrôles d’ingénierie primaire et secondaire, et sont exécutables par le La Food and Drug Administration, la Commission mixte sur l’accréditation des organisations de soins de santé et les Boards of Pharmaceuticals d’État incluent l’exemption d’utilisation immédiate, par exemple dans une clinique de perfusion ambulatoire où le médicament peut être mélangé juste avant la perfusion. médicament congelé ou pré-préparé, ou utilisation de systèmes de transfert fermés dans lesquels les patients peuvent apprendre à mélanger le médicament à la maison juste avant de le perfuser Comme autre alternative, les fournisseurs peuvent décider de contracter avec les pharmacies du fournisseur qui ont déjà mis en place les contrôles techniques requis.

Stark Phase III Règlement

La réglementation de Stark Phase III a été publiée dans le Federal Register en septembre, pour être en vigueur en décembre. L’interdiction Stark initiale couvre les services de santé, appelés services de santé désignés, y compris les services de santé à domicile et les médicaments d’ordonnance. II est en vigueur depuis de nombreuses années Les règlements visés dans Stark III ne sont susceptibles d’intéresser que les médecins qui participent à l’OPAT en tant que directeur médical d’une entreprise de perfusion ou d’un programme de consultation externe en milieu hospitalier. les règlements établissent une distinction entre les régimes de rémunération directe et indirecte, avec différentes exceptions pour chaque type Conformément à la Phase III, une entente de rémunération directe existera si quelque chose de valeur passe directement entre un fournisseur de services de santé désigné et un médecin ou son ou son membre de la famille immédiate qui réfère les patients à cette entité wi par une personne ou une entité intervenante ou si la seule entité intervenante entre le médecin et l’entité de services de santé désignée est un organisme de médecins. Une organisation de médecins est définie comme un médecin, une société professionnelle avec un seul médecin comme propriétaire unique, un médecin pratique, ou une pratique de groupe Conformément à la réglementation révisée de la Phase III, dans laquelle un organisme médical fournit des services à une entité de services de santé désignée, chaque médecin de l’organisation de médecins se place dans la peau de l’organisation de médecins; ainsi, les paiements effectués par l’entité de services de santé désignée sont réputés être une rémunération directe pour chaque médecin membre, employé et entrepreneur indépendant de l’organisation de médecins et doivent satisfaire à l’exception générale conformément au code des règlements fédéraux, par exemple, conformément à la nouvelle réglementation, une entente de rémunération entre un hôpital et une pratique de groupe qui créait auparavant une entente de rémunération indirecte entre l’hôpital et les médecins individuels dans la pratique de groupe a maintenant une entente de rémunération directe entre chaque hôpital et médecin dans la pratique , le lourd règlement de l’enquête Stark «refuge» a été supprimé de la définition de la juste valeur marchande dans la détermination de la rémunération des services personnels d’un médecin La façon la plus simple pour les médecins d’éviter la violation de ces règlements reste une politique de refus compensation directe ou indirecte d’un fournisseur ch le médecin réfère également les patients utilisant Medicare ou Medicaid, sauf si cette compensation est clairement liée à des services indépendants fournis à l’entité par le médecin, sans rapport avec ses références Comme toujours, tout contrat ou autre arrangement doit être examiné par un avocat de la santé avant l’implémentation

Protocole de soins

Les compagnies d’assurance peuvent dicter aux fournisseurs qui seront remboursés pour OPAT et / ou nécessitent une autorisation préalable pour le traitement Les fournisseurs de thérapie de perfusion à domicile continuent de se consolider, ce qui rend plus difficile la concurrence pour les petits fournisseurs. OPAT inclus dans un contrat capitalisé de toute nature; le plus souvent, il s’agit d’une procédure payante ou remboursée sous forme de paiement capitalisé, soit pour l’ensemble de la procédure, soit par diagnostic. Il existe quelques exceptions et les prestataires doivent vérifier l’existence de tout besoin préféré ou unique avant de fournir des services. des services OPAT continuent d’être remboursés selon un taux de rémunération forfaitaire, le médicament étant payé séparément. Les fournisseurs jugeront que la préautorisation pour le traitement est essentielle et, si possible, devraient inclure le processus identifié dans les contrats généraux ou séparément. addenda pour faciliter la soumission des réclamations et la collecte des paiements L’alternative est de négocier les soins de chaque patient au cas par cas, un fardeau prohibitif pour certains prestataires Le remboursement continue d’être un phénomène régional; les généralisations ne servent pas à informer les fournisseurs

Conclusion

Ce bref résumé et mise à jour des règlements et remboursement relatif à l’OPAT contient des points critiques. Les politiques de remboursement Medicare et Medicaid continuent de décourager les profits et l’auto-référence des médecins dans la prise en charge des bénéficiaires, notamment en matière de pharmacothérapie. le cabinet du médecin nécessite toujours la supervision directe d’un médecin ou d’un praticien de niveau intermédiaire – une règle qui ne changera probablement pas dans un proche avenir Troisièmement, le cabinet du médecin ou la clinique hospitalière ambulatoire demeurent les seuls milieux où l’administration d’un antimicrobien intraveineux La législation proposée pour la couverture de Medicare de l’auto-perfusion à la maison n’a pas été adoptée dans la loi Quatrièmement, le chapitre actuel de la Pharmacopée américaine impose un fardeau à tous les paramètres pour répondre aux exigences de préparation stérile des médicaments parentéraux, en particulier ceux à être dispensé pour l’administration à la maison, bien que les indigènes sont disponibles

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels BN est membre du bureau des conférenciers de Cubist PharmaceuticalsContribution financière Cubist Pharmaceuticals Préparation de Manuscript Curry Rockefeller Group a fourni une assistance pour la préparation et l’édition du manuscritSupplément de parrainage Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Relever les défis de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline avec la thérapie antimicrobienne parentérale ambulatoire », qui est basée sur les actes d’une réunion du conseil consultatif de spécialistes des maladies infectieuses en novembre qui a été parrainé par Cubist Pharmaceuticals