Coûts hospitaliers et sociétaux des infections aux antimicrobiens dans un hôpital universitaire de Chicago: implications pour la gestion des antibiotiques

Contexte Les organismes résistants aux antimicrobiens continuent à émerger et à se répandre Cette étude a été réalisée pour mesurer le coût médical et sociétal attribuable aux infections résistantes aux antimicrobiens ARIMethods Un échantillon de patients adultes hospitalisés à haut risque a été sélectionné Les mesures comprenaient: IRA, coût total, durée du séjour, comorbidités, pathophysiologie aiguë, score de physiologie aiguë et d’évaluation de santé chronique III, séjour en unité de soins intensifs, chirurgie, infection contractée en milieu hospitalier et mortalité Les services hospitaliers utilisés et les résultats ont été extraits des dossiers médicaux électroniques et écrits. Une régression a été utilisée pour ajuster la confusion potentielle dans l’échantillon aléatoire et dans l’échantillon élargi avec des patients supplémentaires avec ARI Les scores de propension ont été utilisés pour sélectionner des sujets témoins appariés pour chaque patient avec ARI pour une comparaison du coût moyen pour les patients avec et wi ARIResults Dans un échantillon de patients,% avaient un ARI Les coûts médicaux attribuables à ARI allaient de $, à $, par patient dans l’analyse de sensibilité La durée excessive de l’hospitalisation était de – jours, et la mortalité attribuable était de $. En utilisant les estimations les plus basses de l’analyse de sensibilité, le coût total de cette cohorte de patients est de $ millions en dollars. Conclusions Les coûts médicaux et sociétaux attribuables aux IRA sont considérables Les données de cette analyse pourraient servir de base à une évaluation plus complète des coûts. de résistance et les avantages économiques potentiels des programmes de prévention

L’émergence d’organismes résistants aux antimicrobiens s’accélère et le développement de nouveaux médicaments ne suit pas le rythme Lorsque l’observance du contrôle des infections est insuffisante, des micro-organismes antibiorésistants peuvent se transmettre entre patients [, -] Ceux qui développent une infection résistante aux antimicrobiens ARI Les solutions actuellement discutées comprennent l’élimination des antibiotiques de l’alimentation du bétail et la diminution de l’utilisation des antibiotiques pour les infections humaines qui sont spontanément ou susceptibles d’avoir été causées par des antibiotiques. par des virus [,,, -] L’amélioration de l’adhésion aux lignes directrices sur la prévention des infections est devenue une priorité nationale pour la prévention des infections nosocomiales HAI et IRA Les cliniciens sont tenus de traiter chaque patient aussi efficacement que possible; ainsi, à mesure que d’autres rapports sur la résistance aux antimicrobiens émergent , il peut y avoir un effet paradoxal, obligeant les prestataires à passer au plus récent agent à large spectre pour lequel la résistance est moins commune. En outre, la plupart des prescriptions d’antimicrobiens sont rédigées par des cliniciens qui ne sont pas des spécialistes des maladies infectieuses . Plus d’un million de traitements antimicrobiens ambulatoires ont été prescrits en, et en% ont été rédigés par des cliniciens des soins primaires et des urgences. Cette même année, de millions d’infections respiratoires et cutanées supérieures,% ont été traitées dans les services de première ligne ou d’urgence Nous avons appliqué une approche économique à l’analyse de la résistance antimicrobienne. ou investir des ressources limitées actuelles dépendent du point de vue de qui est considéré En outre, Les hôpitaux considèrent les dépenses telles que le travail et les produits pharmaceutiques comme un coût de soins de santé. Pour les tiers payeurs, le remboursement des factures d’hôpital est le coût de faire des affaires Pour les patients et la société, la perte de La vie, la qualité de vie et la productivité sont des coûts supplémentaires Nous soutenons que les coûts médicaux et sociétaux des futures infections respiratoires aiguës devraient être pris en compte dans le coût actuel des utilisations inappropriées des antimicrobiens et des contrôles d’infections. Ce rapport décrit une analyse économique des données du projet Chicago Antimicrobial Resistant. Le but était de mesurer le coût attribuable aux infections respiratoires aiguës chez les patients hospitalisés. L’échantillon comprenait les infections respiratoires aiguës acquises et acquises dans la collectivité, les services hospitaliers, les traitements et les sous-groupes d’organismes résistants. Les résultats pourraient servir à équilibrer les avantages des antimicrobiens. contre les coûts pour les futurs patients d’une résistance accrue

Méthodes

e La gravité de la maladie a été mesurée à l’aide de la plus haute évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique APACHE III au cours de la première hospitalisation Les patients étaient catégorisés comme étant traités dans un service médical ou chirurgical et en USI ou en USI. initialement hospitalisés pour des services chirurgicaux ont été catégorisés comme des patients en chirurgie; Les patients traités à n’importe quel moment dans une unité de soins intensifs ont été classés comme patients en soins intensifs. Les définitions HAI utilisées ont été développées par le CDC pour le programme national de surveillance des infections nosocomiales et ont été légèrement modifiées pour une utilisation rétrospective. ARI Les organismes pharmacorésistants ont été condensés en sous-groupes: Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, entérocoques résistant à la vancomycine, Escherichia coli résistant aux fluoroquinolones ou céphalosporines de troisième génération ou espèces Klebsiella résistantes aux céphalosporines de troisième génération AREK et Enterobacter résistant à l’amikacine ou aux imipénèmes. , Pseudomonas, ou Acinetobacter espèces AIR Parce que les patients individuels étaient l’unité d’analyse, et parce que certains patients avaient & gt; Infection pharmacorésistante, une variable multiple ARI a été créée Les infections ont été classées comme soins de santé acquis ou acquis par la communauté et par infection pulmonaire, sanguine, urinaire, site chirurgical, autre et multisite. Le score APACHE III comprend des points d’âge, pathophysiologie aiguë Cependant, elle n’évalue que les comorbidités uniques avec les points les plus élevés. Pour évaluer l’impact potentiel des comorbidités multiples sur les coûts, nous avons capturé toutes les comorbidités APACHE III dans un score APACHE III développé. Ex-APACHE Nous avons également enregistré des comorbidités supplémentaires. Pour déterminer si les anomalies AP de pathophysiologie aiguë à l’admission à l’hôpital pourraient être un facteur de confusion supplémentaire, nous avons introduit un score AP-APACHE III qui ne comprenait que la partie de l’analyse et des rapports APACHE IIIData. les données incluaient les caractéristiques démographiques, le score moyen APACHE III, la durée La signification statistique des différences intergroupes pour les variables non continues a été déterminée à l’aide du test χtest ou du test exact de Fisher. Le test t de Student a été utilisé pour le test continu de Student, le coût par jour, le coût total, le coût total et le décès. variables Trois scores de propension pour les IRA ont été calculés. Les premières PS ont utilisé toutes les comorbidités mesurées qui étaient statistiquement significativement associées à l’IRA P & lt; Le deuxième score de propension PS- comprenait la chirurgie et les soins intensifs comme prédicteurs. Le troisième score PS- ajouté HAÏDans l’échantillon aléatoire initial, le coût médical attribuable et la durée du séjour ont été estimés uniquement pour l’ARI global. Les modèles de régression linéaire des moindres carrés ordinaires ont été utilisés pour confusion potentielle L’analyse de sensibilité de cet échantillon incluait le scénario de base, ajusté pour le score APACHE III, les soins intensifs et la chirurgie. Modèles supplémentaires introduits séquentiellement HAI, Ex-APACHE, Charlson partiel et PS- L’échantillon élargi a été utilisé pour estimer les coûts et durée de séjour attribuable aux sous-groupes de résistance et aux paramètres de traitement spécifiques L’analyse de l’échantillon élargi comprenait des modèles. Une régression linéaire avec ajout progressif de facteurs de confusion au modèle a été effectuée, tous patients inclus. Dans la dernière méthode, PS- et PS- sélectionner des groupes témoins appariés pour les patients atteints d’IRA La signification statistique des différences entre les groupes pour ces échantillons appariés s a été comparé à l’aide de tests t Pour estimer le coût médical total pour l’ensemble de la cohorte, le nombre de cas pharmacorésistants a été multiplié par nos coûts attribuables pour ARIExcess décès attribuables à ARI ont été estimés à l’aide de l’échantillon élargi La régression logistique a été utilisée pour mesurer la mortalité Les estimations des paramètres prédisant le décès ont été utilisées pour calculer un rapport de cotes de mortalité ajusté pour l’IRA seul. Pour estimer les coûts sociétaux d’une surmortalité, le nombre de décès attribuables à l’IRA a été multiplié par le Les coûts totaux de mortalité ont été calculés en utilisant à la fois% $ et% de taux actualisés $, Après avoir soustrait le nombre réel de patients atteints d’IRA qui sont décédés, le coût de la perte de productivité en dollars américains. la durée de séjour attribuable pour le reste a été multipliée par le coût quotidien de la perte de productivité de l’année $ Les totaux ont été rajustés pour Nous n’avons pas utilisé les taux d’inflation médicale plus élevés, car les coûts médicaux utilisés provenaient des hôpitaux. Les frais hospitaliers et les coûts des tiers payeurs n’ont pas été utilisés, et aucune nouvelle mise en œuvre de technologie médicale n’a été prise en charge. les analyses incluaient tous les patients et étaient complétées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute, et Excel, version Microsoft

Résultats

Au cours de l’année, les patients ont été hospitalisés et% remplissaient les critères d’éligibilité. L’échantillon aléatoire de patients a été élargi par des patients atteints d’IRA provenant du même groupe d’admissibilité, résultant en un total de patients Les patients atteints d’IRA avaient des scores APACHE III significativement différents. les taux, et les taux de mortalité, comparés à ceux sans table ARI Parmi ceux avec ARI,% sont morts, comparé à% des patients sans ARI; P & lt; Le rapport de cotes de mortalité, ajusté pour APACHE III, soins intensifs et HAI, était, entraînant un taux de mortalité attribuable de% ou excès de décès dans l’échantillon causé par ARI seul. Figure illustre que la mortalité prédite augmentait avec le score APACHE III, avec des augmentations plus élevées Parmi les patients avec ARI Il y avait des IRA uniques chez les patients, et les patients avaient HAI Parmi les patients avec ARI,% avait HAI concurrente Onze patients% ont été infectés par & gt; Organisme pharmacorésistant Les patients atteints d’IRA présentaient des taux significativement plus élevés de comorbidités, de chirurgie, de soins intensifs et d’infections nosocomiales, ce qui démontre la nécessité de contrôler les comorbidités associées aux infections respiratoires aiguës.

Table View largeTélécharger slideCaractéristiques du patient Stratifié par la présence d’une infection résistante aux antimicrobiens ARITABLE View largeTélécharger le diaporamaCaractéristiques du patient stratifié par la présence d’une infection par antimicrobienne ARI

Figure View largeTélécharger la diapositive Mortalité réduite chez les patients avec et sans infection résistante aux antimicrobiens ARI APACHE, Physiologie aiguë et évaluation de la santé chroniqueFigure View largeTélécharger la diapositive Mortalité réduite chez les patients avec et sans infection résistante aux antimicrobiens ARI APACHE, Physiologie aiguë et évaluation de la santé chronique

Tableau Vue largeTélécharger les comorbidités et les circonstances hospitalières utilisées pour développer la propension ScoreTable View largeTélécharger les comorbidités et les circonstances hospitalières utilisées pour développer le score de propension Dans l’échantillon aléatoire des patients, le coût attribuable de l’IRA ± erreur standard était $, ± $ et la longueur attribuable de séjour ± erreur-type était de ± jours Tableau Ajusté pour contrôler les effets de l’IASS, le coût attribuable à l’IRA était de $ ± ± et la durée du séjour était de ± jours. Dans l’analyse de sensibilité, les coûts attribuables variaient de $ à $, Dans l’échantillon élargi de patients, les coûts variaient de $, cas de base à $, ajustés pour PS-, AP-APACHE III, chirurgie, soins intensifs, et HAI. Dans le service hospitalier et l’analyse de sous-groupe de Le sous-groupe des soins intensifs a subi les coûts les plus élevés, suivis par ceux du groupe chirurgical. Après ajustement pour la chirurgie, les soins intensifs, PS- et HAI, les coûts attribuables ± erreur-type dans les sous-groupes de patients étaient les suivants: USI, $, ± $; salle de chirurgie, $, ± $; service médical, $, ± $; et non-USI, $ ± $ Chez tous les patients infectés par un seul organisme, les infections par AIR étaient les plus coûteuses, suivies des entérocoques résistants à la vancomycine et des infections à S. aureus résistantes à la méthicilline. Tableau Lorsqu’il était utilisé pour compenser les Les comorbidités additionnelles Ex-APACHE III, AP-APACHE et Charlson ont réduit le coût attribuable mais n’ont pas amélioré la signification des coefficients de régression. Dans l’analyse de contrôle appariée, la différence de coût moyenne entre Les cas d’IRA et les témoins appariés étaient $, P & lt; Tableau Cette différence de coût a diminué à $, lorsque HAI a été inclus dans le score de propension

Table View largeTélécharger la diapositive Coûts médicaux attribuables et durée du séjour pour toute infection résistante aux antimicrobiens ARITABLE View largeTélécharger la diapositive Coûts médicaux attribuables et durée du séjour pour toute infection à ARI résistante aux antimicrobiens

Table View largeTélécharger DiapositiveDistribution des sous-groupes, coûts médicaux moyens et coûts imputables de la distribution des sous-groupes, des coûts médicaux moyens et des coûts attribuablesDistribution des sous-groupes d’organismes résistants aux antimicrobiens, coûts médicaux moyens et coûts attribuables

Vue de la table grandTaille de la diapositive Coût et durée du séjour pour les patients atteints d’une infection par antimicrobienne ARI, comparé aux sujets de contrôle appariésTable View largeDownload slideMoyen coût et durée du séjour pour les patients atteints d’infections respiratoires résistantes aux antimicrobiens, comparés aux sujets de contrôle appariésThe total hospitalable et sociétal attribuable les fourchettes de coûts pour les IRA dans l’échantillon élargi étaient les suivantes: hôpital, en millions de dollars; mortalité, en millions de dollars; perte de productivité, $, – $ ,; et total, $ – $ millions Le coût médical total, si distribué à tous les patients, a ajouté $ – $% -% au coût moyen non ajusté de l’hôpital pour tous les patients de l’échantillon. Figure illustre les économies potentielles pour l’hôpital et la société si l’IRA Le taux a été réduit de% dans la cohorte de patients Nous avons utilisé les chiffres les plus bas de l’analyse de sensibilité pour prédire des économies pour cette cohorte si le taux d’ARI pouvait être maintenu à%. En dollars américains, le coût médical et sociétal attribuable à l’IRA chez les patients d’un seul hôpital a coûté au moins un million de dollars. L’utilisation de nos estimations les plus élevées a entraîné des coûts totaux listériose. de millions de dollars

Figure Vue largeDownload slide Économies de coûts projetées en cas de réduction des infections d’origine infectieuse résistantes aux antimicrobiens de% à% Figure Agrandir l’imageDownload slide saving Économies de coûts projetées si les infections d’origine infectieuse résistantes aux antimicrobiens étaient réduites de% à%

Discussion

Notre étude est unique en combinant des sous-groupes de traitement hospitaliers, une variété d’organismes résistants, des sites d’infection et des infections nosocomiales et communautaires. Dans cette cohorte, la survenue d’IRA était associée à un coût attribuable de $, par patient infecté, après ajustement Dans l’analyse de sensibilité, les estimations de coûts étaient $, – $, sans ajustement pour HAI et $, – $, avec ajustement pour HAI. -plus plus élevé chez les personnes atteintes d’IRA, même après prise en compte des scores APACHE III, des soins intensifs et des infections concomitantes Il y avait une grande variation du coût selon le type d’organisme infectieux, le service hospitalier et le traitement pourrait être réalisée grâce à des interventions efficaces visant à réduire les infections respiratoires aiguës et les infections nosocomiales. Divers programmes ont été élaborés pour lutter contre la résistance aux antimicrobiens. Idéalement, les enquêtes futures mesureront les effets indépendants de l’utilisation des antimicrobiens et de la transmission des infections sur les taux d’infections respiratoires aiguës et leur variation selon l’organisme, le milieu et les comorbidités des patients. permettra une illustration plus complète de la contribution de l’IRA au fardeau hospitalier et sociétal total qui peut être utilisé pour estimer la valeur potentielle des futures interventions réussies. Il y a plusieurs limites à ce travail. Toutes les données proviennent d’un seul hôpital en une seule année. inclure plusieurs sous-groupes de patients importants Les enfants et les patients recevant des soins obstétriques, traumatiques et de brûlures ont été exclus en raison de leur faible nombre et de leurs infections uniques. Nous avons mesuré les coûts et les taux de mortalité en un sous-groupe de patients hospitalisés présentant un risque élevé et la gravité de la maladie; Par conséquent, ces chiffres ne peuvent être appliqués à tous les patients atteints d’IRA dans la collectivité. En outre, les coûts utilisés pour estimer la perte de productivité liée à l’hospitalisation et au décès sont des moyennes nationales et peuvent ne pas s’appliquer à une population plus malade. Nous avons adapté les scores existants de gravité des maladies pour tenir compte de la confusion potentielle dans cette étude. Bien que ces scores aient été initialement conçus pour prédire la mortalité, ils ont tous deux Plus récemment été utilisé pour prédire le coût et la durée du séjour Les infections classées comme communauté acquise peuvent avoir été effectivement acquises lors de consultations antérieures que nous étions incapables de mesurer, et les infections respiratoires aiguës «communautaires» sont de plus en plus reconnues comme soins de santé. Les économies projetées d’une réduction en% des taux d’IRA supposaient une réduction Une des forces de notre étude était que nous étions capables de mesurer les coûts avec précision et de les attribuer à des sous-groupes spécifiques, alors que d’autres études ont dû s’appuyer sur la résistance rapportée à travers l’utilisation de la Classification internationale des Maladies. , Clinical Modification VO codes, qui indiquent la présence de résistance, mais ne le lient pas à un organisme causal Bien que nous pourrions être critiqués pour sous-estimer, nos coûts les plus conservateurs pour les infections respiratoires aiguës étaient encore considérables. un seul grand hôpital d’enseignement donne une indication de l’ampleur du fardeau imposé par la résistance aux États-Unis, et devrait conduire à des efforts accrus pour contrôler la résistance aux antibiotiques

Remerciements

Nous remercions le Dr Steven Solomon du Centre de Coordination pour l’Information et le Service de Santé des Centres de Contrôle et de Prévention des Maladies pour le contenu rédactionnel exceptionnel qu’il a contribué à ce manuscrit. Nous remercions Ladwyna Williams et le personnel du Département de Médecine pour leur aide. Nos assistants de recherche qui ont organisé et saisi les données nécessaires pour compléter ce projet: Andrés Andrade, Geoffrey Andrade, Dr Asif Chaudhry, Sheena Lee, Shawn Prakash, Rohan Shah et Nabiha Shamsi Nous remercions également les critiques pour leurs commentaires astucieux Soutien financier Ce travail a été soutenu grâce à une initiative de l’Alliance pour l’utilisation prudente des antibiotiques dans le cadre d’une bourse d’éducation sans restriction de bioMérieux et avec la Division de la promotion de la qualité des soins de santé, Centre National des Maladies Infectieuses Accord de coopération Contrôle et Prévention U / CCUPoti conflictuel cts d’intérêt Tous les auteurs: pas de conflits