Ostéonécrose compliquant le traitement antirétroviral hautement actif chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

Peu de patients atteints d’ostéonécrose compliquant le virus de l’immunodéficience humaine ont été signalés. Nous décrivons des patients dont les symptômes d’ostéonécrose se sont développés avec la suppression virale et l’amélioration du nombre de lymphocytes CD suite à la thérapie antirétrovirale. Le pourcentage moyen de CD était de: cellules / mm In chez ces patients, la survenue ou l’aggravation de la maladie était le seul facteur de risque en% Eighteen patients recevant un traitement antirétroviral lorsque l’ostéonécrose était diagnostiquée. Les symptômes de l’ostéonécrose semblent liés à une thérapie antirétrovirale réussie Nous concluons que l’ostéonécrose est une manifestation émergente de l’infection par le VIH et qu’elle peut être une conséquence de l’amélioration immunologique et virologique résultant d’une thérapie antirétrovirale ou une complication causée par les médicaments eux-mêmes.

L’ostéonécrose, qui est caractérisée par la mort des éléments cellulaires de l’os, est généralement le résultat d’une insuffisance artérielle et a été décrite en association avec l’infection par le VIH Chez la plupart des patients, la cause de l’ostéonécrose est habituellement associée. avec la maladie à VIH avancée, la présence d’anticorps antiphospholipides, ou d’autres facteurs de risque d’ostéonécrose tels que l’alcool, le tabac ou les corticostéroïdes Des études récentes suggèrent que l’ostéonécrose peut être une complication chez les patients dont le statut virologique s’est grandement amélioré. à la suite d’une thérapie antirétrovirale hautement active HAART, ou à la suite des complications métaboliques de HAART ie hyperlipidémie ou les médicaments utilisés pour traiter le VIH [-,] Nous décrivons les patients atteints d’ostéonécrose associée à l’infection par le VIH. Chez chacun de ces patients, l’activité ostéonécrotique a augmenté avec les réductions induites par le traitement de la charge virale et augmente des taux de lymphocytes CD Nous croyons qu’avec l’utilisation croissante de HAART, la fréquence de cette complication sous-déclarée de l’infection par le VIH peut augmenter

Méthodes et matériaux

Nous décrivons les patients vus dans notre clinique VIH, qui héberge ~ des patients, dont% sont afro-américains et% sont blancs. Le ratio hommes-femmes est d’environ ^: ^, et% des patients ont ⩾ ans en utilisant les mots clés  » virus de l’immunodéficience humaine »et« ostéonécrose », nous avons cherché dans la littérature médicale anglaise des cas d’ostéonécrose qui compliquaient l’infection par le VIH. Dans l’ensemble, les cas étaient suffisamment détaillés pour permettre la comparaison, et ces cas, avec nos cas, sont la base du présent rapport

Les rapports de cas

Cas

Un homme blanc d’un an qui avait une infection au VIH diagnostiquée tôt a été évalué pour une douleur bilatérale progressive à la hanche, et l’ostéonécrose des deux têtes fémorales a été diagnostiquée. À ce moment, il a été traité avec des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. symptômes résolus; Il a admis avoir fumé la moitié d’un paquet de cigarettes par jour, mais a nié avoir des antécédents d’abus de drogues injectables ou une consommation excessive d’alcool. Son infection par le VIH n’était compliquée que par le muguet intermittent. , et il a été traité avec plusieurs médicaments antirétroviraux, y compris la zidovudine, la lamivudine, la stavudine et l’indinavir. Malgré le traitement avec ces médicaments, l’état virologique du patient n’a pas réussi à améliorer la charge virale du VIH, copies / ml; Nombre de lymphocytes CD, cellules / mm Avec ce statut virologique, ses symptômes d’ostéonécrose étaient quiescents. Le traitement par la delavirdine, le nelfinavir et la didanosine a débuté en juin. En octobre, sa charge virale était indétectable. En décembre, il a présenté une douleur bilatérale de la hanche qui était typique des symptômes précédemment associés à l’ostéonécrose. Des études radiologiques ont confirmé la progression de l’ostéonécrose des deux têtes fémorales, et des études virologiques ont confirmé une suppression soutenue du VIH.

Cas

Un homme blanc d’un an infecté par le VIH a été diagnostiqué dans une pneumonie à Pneumocystis carinii en juin. Il a ensuite commencé à recevoir de la zidovudine, de la lamivudine et du ritonavir. En l’espace de plusieurs mois, sa charge virale a été multipliée par ml. aux cellules / mm En novembre, il a développé une douleur dans les deux hanches, les épaules et le genou droit; la douleur a progressé au cours de l’année suivante L’évaluation radiologique a révélé une ostéonécrose généralisée Ce patient n’avait pas d’autres facteurs de risque connus d’ostéonécrose

Cas

Une femme noire âgée d’une année et séropositive a été référée à notre clinique en août. Sa charge virale était de & gt ;, copies / mL La thérapie antirétrovirale avec la zidovudine, la zalcitabine et le saquinavir a entraîné une réduction spectaculaire de la charge virale à des niveaux indétectables et une augmentation du nombre de lymphocytes CD dans les cellules / mm. Au cours des mois, elle a ressenti une douleur bilatérale sévère à la hanche et à la cuisse. Les examens radiologiques étaient compatibles avec l’ostéonécrose de la tête fémorale gauche.

Cas

Un homme blanc d’un an infecté par le VIH a eu une charge virale initiale de VIH de, copies / mL et un nombre de cellules lymphocytaires CD / mm Il n’avait pas eu d’infections opportunistes, mais ses antécédents médicaux étaient compliqués d’hypertension et d’hyperlipidémie. avait un tabagisme et utilisait fréquemment de la cocaïne. Le traitement antirétroviral par la stavudine, le saquinavir et la lamivudine a entraîné une réduction marquée de la charge virale et une augmentation du nombre de lymphocytes CD. Cependant, l’intolérance au médicament a entraîné une augmentation de la charge virale. Son régime médicamenteux a ensuite été remplacé par l’administration de didanosine, de delavirdine et de nelfinavir. En septembre, une réduction modérée de la charge virale à, copies / mL s’est produite, et le nombre de lymphocytes CD a augmenté. En octobre, il a présenté à la clinique une nouvelle douleur à la hanche droite, et des radiographies ont révélé des changements compatibles avec l’ostéonécrose du fémur droit. En janvier, il a été admis à l’hôpital pour l’évaluation de la douleur thoracique. Sa numération lymphocytaire CD à cette époque était de cellules / mm, et la charge virale était, copies / mL Il n’y avait pas de plaintes de douleurs à la hanche. traitement avec un nouveau traitement antirétroviral comprenant la stavudine, la lamivudine et l’éfavirenz, qui a entraîné une amélioration virologique soutenue. La douleur de la hanche a récidivé et nécessité un traitement intermittent avec des narcotiques pour contrôler les symptômes. Les radiographies n’ont pas été obtenues après le diagnostic d’ostéonécrose.

Cas

Un homme noir âgé de sept ans était séropositif au mois d’août. Il avait des antécédents d’abus d’alcool et de douleur occasionnelle à la hanche parce que la charge virale était de, copies / mL et parce que le nombre de lymphocytes CD était de cellules / mm, traitement antirétroviral avec la zidovudine et la lamivudine a été initié Un mois plus tard, sa charge virale était tombée à des copies / mL, et son nombre de lymphocytes CD avait augmenté aux cellules / mm Peu de temps après, il présentait à la clinique une plainte sévère de douleur à la hanche gauche. ; les radiographies ont révélé des changements compatibles avec l’ostéonécrose des deux têtes fémorales

Résultats

Dans tous les cas, les symptômes coïncidaient avec la réponse virologique après le début du traitement antirétroviral agressif, c’est-à-dire une douleur osseuse développée simultanément avec l’apparition de la suppression virale. Chez les patients, les symptômes diminuaient à mesure que les charges virales augmentaient et le nombre de lymphocytes CD diminuait. Les patients de notre série présentaient d’autres facteurs de risque d’ostéonécrose. Le patient avait des antécédents d’hyperlipidémie et avait des antécédents d’alcoolémie. Trois de nos patients avaient une atteinte multisite, et parmi ceux-ci, il existait une pathologie étendue impliquant différentes articulations. Bien que l’ostéoporose et l’ostéopénie aient été rapportées chez des patients infectés par le VIH, nos patients n’ont pas été évalués par densitométrie osseuse ou par biochimie. chiffre d’affaires osseux Par conséquent, il est possible que chaque De plus, en raison de problèmes de prise en charge, le suivi radiologique des patients dont les symptômes étaient réduits n’était pas possible. Cependant, seul le patient nécessitait une arthroplastie. Tous ces patients recevaient une thérapie antirétrovirale au moment de la mise sur le marché. Ils ont tous reçu un inhibiteur de la protéase au moment du diagnostic, alors que tous prenaient un analogue nucléosidique et prenaient un analogue de nucléoside. littérature médicale de langue a identifié des cas établis d’ostéonécrose qui sont survenus chez les patients infectés par le VIH Vingt-huit de ces cas ont été rapportés en détail suffisamment pour permettre une comparaison avec notre tableau des cas. , et% des patients étaient des hommes Cet âge moyen est inférieur à celui de notre cohorte de p atients, mais si cela a changé l’épidémiologie de l’ostéonécrose dans notre groupe de patients est inconnue

iglyceridemia F / NR NR Zdv infection Mycobacterium tuberculosis M / NR NR NR NR Zdv Aucune M / NR NR NR NR Zdv L’abus d’alcool M / N NP NR NR Zdv L’abus d’alcool F / NR NR NR NR Zdv Aucune M / NR NC NC NC NR IDA, stéroïdes M / NR NC NC NR NR Alcoolisme F / NR NR NC NR NR Aucune F / NR NC NC NC NR IDA M / NR NR NC NR NR Stéroïdes M / NR NR NR NR NR Aucun F / NR NR NC NR NR aCL M / NR NR NR NR NR Aucun M / NR NR NR NC NR aCL M / NR NR NC NR NR aCL M / NR NR NR NR Zdv, TC IDA F / NR NR & lt; Sqv, Rtv, dT, hyperlipidémie TC M / NR NR & lt; Sqv, Rtv, Zdv, TC Hyperlipidémie Avant le diagnostic de ON Au moment du diagnostic de ON Cas n ° [référence] Sexe / âge, y Nombre de cellules CD, cellules / mm charge virale VIH, copies / mL nombre de cellules CD, cellules / mm Charge virale du VIH, copies / ml TAR Autres facteurs de risque pour ON [PR] M /, NR & lt; Dlv, ddI, Nfr Aucun [PR] M / NR NR & lt; Zdv, TC, Rtv Aucun [PR] F / NR & gt ;, & lt; Zdv, ddC, Sqv Aucun [PR] M /,, Dlv, ddI, Nfr Hyperlipidémie [PR] M /, Zdv, TC Abus d’alcool F / NR NR Zdv, TC, Sqv Aucun F / NR NC NR NR Aucun F / NR NR NR Zdv IDA, stéroïdes, aCL M / NR NR NR IDA, aCL M / NR NR Zdv IDA, aCL M / NR NR NR NR Hypertriglycéridémie F / NR NR NR NR Aucun (e) M / NR NC NR NR Stéroïdes, SLE F / NR NR NR Zdv stéroïdes, SLE M / NR NR NR Zdv IDA, hypertriglycéridémie F / NR NR Zdv Infection à Mycobacterium tuberculosis M / NR NR NR NR Zdv Aucune M / NR NR NC NR Zdv Abstinence M / NR NR NR NR Zdv Abstinence d’alcool F / NR NR NC NR Zdv Aucune M / NR NC NR NC NR IDA, stéroïdes [ ] M / NR NR NR NR NR Consommation d’alcool F / NR NR NC NR NR Aucun F / NR NR NC NR NR IDA M / NR NR NR NR Stéroïdes M / NR NR NR NR Aucun F / NR NR NR NC NR NCCL M / NR NR NC NR NR Aucune M / NR NR NR NC NR aCL M / NR NR NR NC NR aCL M / NR NR NC NR Zdv, TC IDA F / NR NR & lt; Sqv, Rtv, dT, hyperlipidémie TC M / NR NR & lt; Sqv, Rtv, Zdv, TC Hyperlipidémie NOTE aCL, anticorps anti-cardiolipides; ART, thérapie antirétrovirale; ddC, zalcitabine; ddI, didanosine; Dlv, delavirdine; dT, stavudine; IDA, abus de drogues par injection; Nfr, nelfinavir; NR, non rapporté; ON, ostéonécrose; PR, présent rapport; Rtv, ritonavir; Le LED, le lupus érythémateux disséminé; Sqv, saquinavir; TC, lamivudine; Zdv, zidovudineView LargeIl est intéressant de noter que l’infection par le VIH était le seul facteur de risque d’ostéonécrose en% de notre cohorte de patients, alors que seuls% des patients restants présentaient le seul facteur de risque. l’ostéonécrose chez nos patients et chez les patients dont les cas ont été examinés concorde avec les résultats d’études récentes indiquant que presque tous les patients étaient des hommes lorsque les dates étaient rapportées, le diagnostic d’infection par le VIH était antérieur au diagnostic d’ostéonécrose. le temps, et pour% des cas, les diagnostics ont été faits en même temps. En% des cas, une ostéonécrose est apparue en association avec une maladie à VIH avancée, qui a été indiquée par un compte de lymphocytes CD de & lt; cellules / mm ou documentation des infections opportunistes associées au VIH La maladie osseuse impliquant plusieurs sites est survenue en% des patients Le VIH a été identifié comme seul facteur de risque d’ostéonécrose dans seulement% des cas Sept% des patients avaient reçu des stéroïdes avant le diagnostic,% avaient des antécédents La présence d’anticorps antiphospholipides a été associée à l’ostéonécrose [,,], et le titre a été signalé comme étant positif en% L’hyperlipidémie a également été associée à l’ostéonécrose [, ], et il a été noté en% de ces patients. Dix-huit% des patients ont reçu un traitement antirétroviral au moment du diagnostic de l’ostéonécrose Parmi ces patients, tous ont reçu un analogue nucléosidique; d’entre eux ont reçu la zidovudine, ont reçu un inhibiteur de la protéase, et ont reçu un analogue non nucléosidique. Pour les patients, le nombre de lymphocytes CD et / ou la charge virale du VIH a été notée au moment du diagnostic de l’ostéonécrose; le nombre moyen de lymphocytes CD à ce moment-là était de cellules / mm, cellules / mm de patients, soit l’apparition d’ostéonécrose soit l’aggravation de la douleur osseuse peuvent être liés au succès de la thérapie antirétrovirale. par Hodak et al , qui décrivaient des patients avec ostéonécrose corrélée à une exposition étendue aux inhibiteurs de protéase. Le diagnostic d’ostéonécrose était radiographique. Les caractéristiques typiques des radiographies simples incluent les changements kystiques et sclérotiques dus à la nécrose osseuse et un « croissant » créé par effondrement sous-chondral. L’imagerie avec des scintigraphies au technétium a révélé une augmentation de l’absorption dans l’os atteint, mais cette méthode est moins sensible que l’IRM. Des résultats compatibles avec l’ostéonécrose ont été rapportés pour% des patients évalués par radiographie standard et pour tous les patients.

Discussion

L’ostéonécrose, communément appelée «nécrose avasculaire de l’os», est un trouble dans lequel la douleur osseuse se développe à la suite de la mort d’éléments osseux Elle touche le plus souvent la tête fémorale et est bilatérale ~% de la Le mécanisme exact de ce trouble est mal compris, mais il existe des facteurs de risque établis pour son développement, y compris un traitement prolongé aux stéroïdes, l’abus d’alcool et l’injection de drogues . La présence d’anticorps antiphospholipides et l’hyperlipidémie être associé à son développement, bien qu’une relation causale directe n’ait pas été établie Le mécanisme de développement de l’ostéonécrose est mal compris, mais on pense généralement qu’il est lié à l’interruption de l’apport sanguin à l’os affecté Au cours de la dernière décennie, plusieurs rapports d’association entre l’infection par le VIH et l’ostéonécrose ont été publiés, tous ayant un message commun: le dépistage du VIH Plusieurs théories concernant les mécanismes de survenue de l’ostéonécrose chez les patients infectés par le VIH ont été proposées. Les taux d’anticorps antiphospholipides sont généralement élevés chez les individus infectés par le VIH et peuvent les prédisposer à des risques d’ostéonécrose. l’agrégation plaquettaire intraosseuse et la nécrose osseuse subséquente [,,] Les patients infectés par le VIH peuvent acquérir des anticorps qui sont dirigés contre la protéine S et, par conséquent, peuvent provoquer une carence, ce qui les prédispose à la thrombose [, -] comme mécanisme possible Plus récemment, l’hyperlipidémie associée au traitement par inhibiteurs de la protéase a été suggérée comme un facteur possible dans le développement de l’ostéonécrose chez les patients infectés par le VIH Par conséquent, les mécanismes par lesquels la multithérapie pourrait causer l’ostéonécrose sont peu clairs. mais ils impliquent une production accrue d’anti-protéine S ou antiphospholip anticorps anti-id à la suite de l’immunité humorale accrue; hyperlipidémie due aux inhibiteurs de la protéase; La modification du métabolisme des lipides est considérée comme un mécanisme impliqué dans l’ostéonécrose associée aux glucocorticoïdes L’ostéonécrose se produit le plus souvent en association avec une maladie à VIH avancée. l’observation que les symptômes liés à l’ostéonécrose surviennent chez chacun de nos patients après suppression virale et amélioration du nombre de lymphocytes CD soulève la question de savoir si cette association est une conséquence de l’amélioration immunologique et virologique résultant de HAART ou si elle se présente comme une complication métabolique de HAARTA Après avoir passé en revue les cas susmentionnés dans la littérature, nous avons fait plusieurs conclusions et observations. Tout d’abord, le test de dépistage du VIH doit être effectué sur tout patient présentant une ostéonécrose, en particulier en l’absence de tout risque d’ostéonécrose. autre risque fac En deuxième lieu, l’incidence de l’ostéonécrose chez les patients infectés par le VIH est probablement sous-estimée, et si les professionnels de la santé soignent régulièrement les patients infectés par le VIH. Comme nos résultats suggèrent que l’ostéonécrose se développe comme une conséquence ou une complication de la multithérapie, sa fréquence peut devenir plus fréquente. Les professionnels de la santé devraient avoir un indice de suspicion accru d’infection par le VIH comme facteur de risque d’ostéonécrose. les signes articulaires doivent être évalués pour l’ostéonécrose