Prévention mondiale de l’infection à VIH pour les populations négligées: hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

L’épidémiologie mondiale du virus de l’immunodéficience humaine VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes HSH suggère à la fois la propagation de réémergence chez les hommes dans les pays à ressources suffisantes et les épidémies émergentes chez les HSH dans les pays à ressources limitées. Des interventions préventives fondées sur des données probantes existent, mais peu de nouvelles interventions ont démontré leur efficacité chez les HSH La circoncision n’a pas été étudiée chez les HSH De nouvelles interventions sont nécessaires Des essais de prophylaxie pré-exposition sont en cours et pourraient modifier considérablement le paysage de la prévention L’homophobie et la discrimination limitent l’accès des HSH aux services de prévention et accroissent considérablement la vulnérabilité, tout comme la criminalisation du comportement homosexuel. La décriminalisation du comportement homosexuel est une pratique courante dans la prévention de l’infection par le VIH. une intervention structurelle pour la prévention du VIH l’infection et a récemment été adopté par une déclaration non contraignante des Nations Unies

Au cours de la même période, les HSH de ces pays suggèrent qu’au moins une partie de l’augmentation de la prévalence de l’infection par le VIH était attribuable à une augmentation du comportement sexuel à risque Parmi les HSH américains, le fardeau disproportionné de l’infection par le VIH chez les HSH de couleur, en particulier chez les HSH afro-américains, qui présentent un risque nettement plus élevé d’infection par le VIH, même après contrôle des comportements sexuels à risque individuels Les taux d’infection non diagnostiquée chez les HSH noirs sont également plus élevés d’autres races et groupes ethniques, suggérant que le dépistage du VIH, les services de conseil et les messages ne parviennent pas à atteindre ces hommes, même si les taux d’infection augmentent Dans les pays à ressources limitées tels que Dakar, Sénégal, Bangkok, Thaïlande et Au Pérou, il y a de plus en plus de preuves d’épidémies de VIH émergentes chez les HSH, souvent dans des contextes marqués par la discrimination, l’homophobie et la criminalisation Une revue systématique récente par moi-même et les collègues ont identifié des taux élevés d’infection à VIH chez les HSH pratiquement dans toutes les régions où les données étaient disponibles Afrique subsaharienne, Amérique latine et Caraïbes, Asie du Sud et du Sud-Est, Chine et Fédération de Russie . Les HSH se produisent dans de nombreux contextes où les taux d’infection par le VIH diminuent chez les adultes en âge de procréer, où l’infection par le VIH est maîtrisée, par exemple en Thaïlande et au Sénégal ou où l’infection par le VIH n’a jamais été largement répandue parmi les populations hétérosexuelles. La Chine et le Mexique, mais où les taux d’infection chez les HSH sont très élevés Si ces sous-épidémies dans les pays à ressources limitées représentent une recrudescence de l’infection par le VIH parmi les HSH, les épidémies en cours ne sont pas encore découvertes. dans de nombreux contextes, en particulier chez les populations MSH peu étudiées en Afrique subsaharienne, en Asie, au Moyen-Orient et au Népal. En effet, les données de surveillance sur les HSH et, en particulier, les données sur l’incidence permettant l’étude des trajectoires épidémiques restent globalement limitées. Néanmoins, on sait assez que la prévention de l’infection par le VIH chez les HSH n’atteint pas les taux nécessaires et stables de diminution de l’infection à VIH parmi les HSH et, en particulier, parmi les jeunes HSH De nombreux arguments ont été avancés pour expliquer ces échecs de la prévention; ils comprennent l’optimisme thérapeutique à l’ère de la thérapie antirétrovirale hautement active, l’émergence d’Internet comme nouvel environnement à risque pour les HSH, une meilleure compréhension des risques de transmission associés aux relations anales et l’incapacité structurelle à fournir aux HSH des services conviviaux dans de nombreux domaines. pays en développement Nous comprenons maintenant que la prévention de l’infection à VIH chez les personnes à risque n’est pas simple et que les explications des échecs de la prévention ou le manque d’adoption et d’utilisation des méthodes de prévention existantes ne sont pas moins complexes et multidimensionnelles. être efficace en soi, et bien que les stratégies de prévention combinées soient la norme dans la pratique, elles n’ont été évaluées que récemment . Il est également clair que, dans de nombreux contextes et communautés de HSH, une gamme d’approches de prévention utilisé par les hommes, y compris serosorting ie, la sélection des partenaires sur la base de connu ou supposer statut VIH, positionnement stratégique c.-à-d., limitation des rôles réceptifs ou insertifs dans les relations anales sur la base du statut VIH connu ou supposé du partenaire, du retrait du pénis avant l’éjaculation et de la «sécurité négociée». La plupart de ces approches pour réduire le risque d’infection par le VIH n’ont pas fait l’objet d’études formelles, certaines peuvent être inefficaces et d’autres peuvent augmenter les risques pour la santé Le paysage de la prévention L’infection par le VIH chez les HSH dans les pays à ressources limitées est encore plus problématique La grande majorité des HSH dans les pays en développement n’a pas encore été atteinte par les services de prévention du VIH; une estimation récente du Programme commun des Nations Unies sur le VIH / SIDA montre que & lt; les HSH ont accès aux interventions les plus élémentaires, telles que l’information sur le risque d’infection par le VIH chez les HSH et l’utilisation des préservatifs Il peut être illogique de comparer les taux de transmission élevés entre les HSH urbains américains et ceux associés à l’épidémie explosive. Des questions similaires concernant les services de prévention de l’infection par le VIH chez les HSH prévalent. Avons-nous une boîte à outils efficace de stratégies de prévention combinées? cela est sous-utilisé, et si oui, pourquoi? Si nous avons besoin d’outils supplémentaires, quel est le statut de développement et de déploiement de ces nouvelles interventions?

Interventions fondées sur des données probantes: ce que nous savons

Valdiserri et al ont examiné la base de preuves pour la prévention de la transmission sexuelle. Ils ont inclus des interventions comportementales en petits groupes, des conseils et des tests VIH, des interventions au niveau communautaire, des interventions structurelles et un diagnostic. et le traitement des infections sexuellement transmissibles IST La circoncision masculine devrait maintenant être ajoutée à cette liste, au moins pour les hommes hétérosexuels dans les contextes épidémiques africains [,,] Chacune de ces interventions outre la circoncision a été utilisée avec succès pour les HSH. fait partie des services de prévention depuis de nombreuses années En effet, la boîte à outils existante pour la prévention de l’infection au VIH chez les HSH a étonnamment peu évolué au cours des dernières décennies. Le principal risque d’acquisition reste les relations anales réceptives non protégées. rapports sexuels anaux; La promotion et la distribution du préservatif sont des mesures de prévention primaire, tout comme l’utilisation de lubrifiants à base d’eau, particulièrement importants pour la peau anale naturellement non lubrifiée et qui restent chers et difficiles d’accès dans la plupart des cas. Les interventions comportementales sont de loin les plus étudiées et l’objectif de la plupart de ces interventions a été une réduction des comportements à risque impliqués dans les rapports anaux; Les stratégies basées sur le dépistage et le conseil VIH ont été largement évaluées pour les HSH et restent au centre de nouveaux efforts de recherche opérationnelle. D’autres approches fondées sur des preuves incluent le traitement d’autres IST, y compris le diagnostic et le traitement des IST rectales et oropharyngées chez les HSH, et le développement de STI et de services de conseil et de test volontaires adaptés aux HSH, combinant des éléments de STI et de conseil et dépistage volontaire et des interventions structurelles . a évalué les interventions comportementales pour la réduction des risques sexuels chez les HSH, en mettant principalement l’accent sur les études visant à réduire les rapports sexuels non protégés autodéclarés L’étude a identifié des études évaluant les interventions, avec un total de participants. études de changement de comportement au niveau individuel, études d’approches au niveau des petits groupes et Parmi les interventions,% ciblaient les hommes infectés par le VIH Dans l’ensemble, Johnson et al ont rapporté des résultats modestes mais optimistes: une diminution statistiquement significative de% des rapports de rapports anaux non protégés dans les interventions dans lesquelles les conditions de contrôle En général, il était encourageant de constater que les études sur le sous-groupe de HSH non identifiés par les L’examen a également mis en lumière un défi majeur pour la prévention chez les HSH à l’échelle mondiale, car les deux tiers de toutes les interventions ont été menées aux États-Unis et presque toutes au Royaume-Uni, en Australie, en Nouvelle-Zélande et au Canada. les études ne provenaient pas de ces régions riches en ressources: une étude du Brésil et une qui incluait les HSH en Russie et en Bulgarie. Les régions du monde entier, y compris l’Afrique et l’Asie, ont contribué non pas à un seul essai d’intervention comportementale chez les HSH, ce qui prouve en effet les ressources limitées consacrées aux HSH dans la majeure partie du monde

Nouvelles approches de prévention biomédicale

Plusieurs interventions biomédicales pour la prévention de l’infection par le VIH ont ciblé les HSH ou inclus suffisamment de HSH dans la taille des échantillons pour que des analyses de sous-groupes soient réalisables. Les résultats récents des essais de plusieurs modalités n’ont pas démontré leur efficacité. Les résultats des essais de vaccins préventifs contre le VIH ont été décevants Les microbicides rectaux restent aux premiers stades de la recherche clinique Les recherches précliniques et précoces menées sur les microbicides rectaux ont révélé que des décennies de recherche sont réellement connues sur le sujet. physiologie de l’infection anorectale avec le VIH, y compris le site, les cellules cibles initiales, les mécanismes de transport dans l’intestin, et les caractéristiques virales et hôtes qui peuvent faciliter cette voie ou voies de transmission On sait que le risque de transmission par acte anal le sexe est significativement plus élevé que celui associé au sexe vaginal, avec s Les circoncisions masculines pour la prévention de l’acquisition du VIH chez les hommes hétérosexuels comptent parmi les quelques avancées récentes en matière de science de la prévention biomédicale À ce jour, il n’existe pas de base factuelle pour la circoncision en tant qu’outil de prévention de la circoncision. A notre connaissance, aucun essai clinique n’a été mené pour étudier cette modalité potentielle. On pourrait s’attendre à ce que la circoncision réduise le risque d’infection par le VIH chez les partenaires insertifs, comme cela a été démontré pour les rapports sexuels péniens-vaginaux. Les données d’observation sur la circoncision dans les populations de HSH et le risque d’infection par le VIH sont équivoques et n’ont pas fourni la même cohérence dans les résultats épidémiologiques qui soutiennent les essais de circoncision pour les hommes hétérosexuels africains [ ] Essais contrôlés randomisés d’approches antivirales basées sur la thérapie contre l’infection par le VIH, y compris la pré-exposition quotidienne prophylaxie La PrEP est actuellement en cours avec des populations comprenant des HSH, des utilisateurs de drogues injectables et des femmes africaines à haut risque d’infection. Si les approches quotidiennes PrEP s’avèrent efficaces, les approches de prévention de l’infection par le VIH chez les HSH sont susceptibles d’être altérées. les chercheurs de la communauté de prévention s’attendent à ce que les approches de PrEP avec les médicaments antirétroviraux puissants et durables démontrent leur efficacité dans des essais contrôlés; cependant, l’efficacité future de ces approches nécessitera une étude minutieuse. Une PrEP intermittente, plutôt qu’une PrEP journalière, est étudiée dans au moins un essai d’acceptabilité précoce impliquant des HSH à Bangkok, Thaïlande. F van Griensven, communication personnelle Il existe un optimisme considérable dans le domaine de la prévention selon lequel la PrEP intermittente peut être une modalité de prévention de l’infection par le VIH particulièrement pertinente pour les HSHInvestigations méthodologiques mises à part, quel serait l’ensemble des services pour les HSH? , interventions comportementales, promotion du préservatif et marketing social, accès aux lubrifiants à base d’eau, conseil et dépistage volontaire du VIH, diagnostic et traitement des IST, traitement antirétroviral quand indiqué, accès aux soins et au soutien dans des environnements non discriminatoires et autres interventions structurelles [ ] Beaucoup de ces éléments existent maintenant pour HSH dans les pays industrialisés Qu’en est-il de la grande majorité des HSH dans les pays à ressources limitées?

Prévention dans les pays à ressources limitées

Plusieurs études ont tenté d’évaluer la couverture des services de prévention pour les HSH dans le monde . Une étude récente des données du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, réalisée pour sa stratégie de financement des minorités sexuelles, a estimé que atteindre & lt;% des HSH dans le monde dans Saavedra et al données récemment publiées dans les rapports de pays aux Nations Unies sur les dépenses de prévention pour les HSH les auteurs ont constaté que, globalement, « les données ventilées par sexe indiquent qu’une simple% des dépenses de prévention ont été réellement consacré à la prévention ciblée pour les HSH »[, p] Dans cette analyse, les données étaient disponibles uniquement pour les pays en développement qui ont signalé une programmation pour les HSH; un plus grand nombre de pays ont indiqué que les programmes HSH n’étaient pas applicables à leur riposte au VIH / SIDA. Néanmoins, pour les États qui signalaient les indicateurs du programme HSH, le financement estimé nécessaire pour atteindre un pourcentage de couverture avec un ensemble de services de base s’élevait à Si les auteurs avaient inclus les Etats ne déclarant aucune activité pour la prévention des HSH, l’écart entre le financement et les besoins aurait été encore plus marqué. Pour la plupart des Etats membres des Nations Unies, la prévention du VIH dans le secteur public pour les HSH soit n’a pas commencé ou est grossièrement sous-financé par au moins un ordre de grandeur que cela devrait être le cas en est une défaillance du signal de la réponse mondiale à l’infection par le VIH et AIDSMore encourageant, la stratégie de GF pour ce qu’il appelle Orientation sexuelle et le sexe Les identités qui incluent les HSH; les populations lesbiennes, gays, bisexuelles et transgenres; et les travailleuses du sexe de la dixième ronde soutiendront les pays recevant des fonds du FM pour inclure les HSH dans la prévention, dans le développement d’indicateurs et de cibles, et dans le suivi des réponses nationales pour ces hommes Le FM représente une carotte substantielle. « Pour que les pays reçoivent des financements pour ce travail essentiel Des barrières substantielles existent pour la réalisation de services de prévention de base pour les HSH à l’échelle mondiale La stigmatisation la plus répandue, l’homophobie, la discrimination, et en aucun cas ne sont les moindres. pays, criminalisation à laquelle sont confrontés les HSH et les autres minorités sexuelles Il n’y a vraiment pas d’autre explication que l’homophobie pour comprendre comment la communauté internationale a pu si nettement échouer dans sa réponse à cette composante de la pandémie du SIDA

Interventions structurelles: lutter contre la discrimination et la décriminalisation

Comme l’ont montré Piot et al , les interventions structurelles dans lesquelles les facteurs sociaux et environnementaux accroissent le risque d’infection par le VIH font partie de la base de données probantes pour la prévention de l’infection par le VIH. la fermeture prématurée des bains publics gays de New York par les autorités sanitaires lorsque les bains étaient considérés comme des lieux de transmission à haut risque du VIH Discrimination contre les minorités sexuelles, comme les HSH, et ses formes juridiques, qui incluent la criminalisation du comportement homosexuel entre adultes consentants et la criminalisation pure et simple de l’homosexualité, représentent de profondes barrières structurelles à la prévention de l’infection à VIH La criminalisation pousse les hommes à ne plus recourir aux services, réduit la probabilité de divulgation des risques aux fournisseurs et aux partenaires. groupe qui impliquait les HSH au Malawi, en Namibie et au Botswana, tous les États où Les HSH qui ont divulgué leurs comportements sexuels à des membres de leur famille et à des prestataires de soins de santé étaient beaucoup plus susceptibles d’avoir subi du chantage Les outils les plus élémentaires, tels que les lubrifiants à base d’eau, n’étaient pas disponibles pour beaucoup de ces hommes. stigmatisés car ils étaient chers Les travailleurs de proximité HSH ont été agressés physiquement par la police en Inde et au Népal avant que le Népal abroge ses lois antisodomies en Et au Sénégal, le personnel soignant de la première clinique MSM du pays a été condamné à des années Ces hommes ont été libérés en avril mais restent très vulnérables aux attaques grippe h1n1. On peut difficilement s’attendre à ce que les hommes participent à des programmes de prévention s’ils craignent le chantage, l’arrestation, la stigmatisation sociale ou la violence policière. Il faudrait aussi s’attaquer à ces obstacles structurels à la prévention. Il faudrait également s’attaquer à l’homophobie et offrir des services Pour réduire les déterminants socio-structurels du risque d’infection par le VIH et de vulnérabilité chez ces hommes, la décriminalisation du comportement homosexuel pour les adultes consentants et, plus largement, la décriminalisation de l’homosexualité en tant qu’intervention pour la prévention de l’infection par le VIH. Il y a quelques années encore, un tel objectif aurait été considéré comme ayant peu de chance de succès, le mouvement international des lesbiennes, gays, bisexuels et transgenres et la communauté mondiale de défense du VIH / SIDA travaillant pour les minorités sexuelles ont fait des progrès remarquables. Plus récemment, en décembre, l’Assemblée générale des Nations Unies a mis fin à la discrimination contre les minorités sexuelles dans sa déclaration historique, non contraignante: «Droits de l’homme, orientation sexuelle et identité de genre» Le Haut Commissaire des Nations Unies aux droits de l’homme Navanethem Pillay, à l’appui de la déclaration de l’ONU, a déclaré en décembre de «Ceux qui sont lesbiennes, gay ou bis exual, les personnes transgenres, transsexuelles ou intersexuées sont des membres à part entière de la famille humaine et ont le droit d’être traitées comme telles « [, p] La déclaration de l’Assemblée générale des Nations Unies demande explicitement la fin de la discrimination en matière de santé le soin en tant que l’un de ses objectifs: Nous réaffirmons le principe de non-discrimination qui exige que les droits de l’homme s’appliquent également à tous les êtres humains sans distinction d’orientation sexuelle ou d’identité de genre: Nous sommes profondément préoccupés par les violations des droits de l’homme et des libertés fondamentales. Nous condamnons les violations des droits de l’homme fondées sur l’orientation sexuelle ou l’identité de genre, en particulier l’application de la peine de mort pour ce motif, les exécutions extrajudiciaires, sommaires ou arbitraires, la pratique de la torture et d’autres formes cruelles, inhumaines et traitement ou punition dégradante, arrestation ou détention arbitraire et privation des droits économiques, sociaux et culturels, y compris le droit à la santé h [, p] Plusieurs gouvernements, y compris l’administration américaine de George W. Bush, s’opposèrent à cet effort, mais l’administration Obama l’approuva en mars, alignant ainsi les États-Unis sur la plupart des États européens, le Canada, l’Australie et d’autres démocraties.

Discussion

La prévention de l’infection par le VIH chez les HSH doit sans doute suivre son cours Pour de nombreux pays à ressources limitées, les efforts visant à apporter les bases de la prévention aux HSH sont retardés, doivent être galvanisés et doivent être soutenus par des augmentations notables du financement. Les données du Programme commun des Nations Unies sur le VIH / SIDA suggèrent que le financement doit être multiplié par 1/3 et que les interventions structurelles sont essentielles pour y parvenir. Tant que les HSH seront criminalisés et stigmatisés, la prévention de l’infection par le VIH chez ces hommes Dans la troisième décennie du sida, il est inadmissible que tant d’hommes à risque n’aient pas encore reçu les bases de la prévention. L’accès à la prévention de l’infection par le VIH est un besoin de santé publique non satisfait et un droit humain non réalisé. Depuis longtemps, pour les communautés de HSH dans les pays industrialisés, les bases semblent insuffisantes et de nouvelles approches sont clairement nécessaires. La PrEP peut être le changeur d comment les interventions basées sur la thérapie antirétrovirale s’intégreront ou non aux services de prévention existants, si elles s’avèrent efficaces, seront probablement le principal défi de la prévention dans un avenir proche. Cela dit, d’autres approches, y compris la circoncision dans certains contextes et pour certains sous-ensembles des hommes, peut justifier une étude, et les microbicides rectaux, en particulier s’ils ont une double fonction en tant que lubrifiants sexuels, peuvent également s’avérer être des outils puissants

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels CB: pas de conflitSupport parrainage Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: faire face aux épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de l’Infectious Diseases Society of America et l’Association de la Médicine du VIH, grâce à une subvention du Bill & amp; Fondation Melinda Gates