Analyse des algorithmes de sérodiagnostic de la syphilis et implications pour la prise en charge clinique

Contexte Les algorithmes de diagnostic de la syphilis continuent d’être une source de controverse, et de nombreuses interprétations ont rendu perplexes de nombreux cliniciens. Méthodes Nous avons réalisé une étude transversale de sujets pour analyser les algorithmes de test de la syphilis: algorithme traditionnel, algorithme inverse et Centre européen pour la syphilis. Algorithme ECDC Chaque échantillon de sérum a été évalué simultanément à l’aide de la réactivation rapide du plasma, de l’agglutination des particules de Treponema pallidum et des tests immuno-chimiluminescents. Les résultats des diagnostics cliniques de syphilis étant les meilleurs, nous avons évalué la précision diagnostique des tests de syphilis. Le coefficient κ a été utilisé pour comparer la concordance entre l’algorithme inverse et l’algorithme ECDCResults Globalement, les patients de notre cohorte ont été diagnostiqués avec la syphilis L’algorithme traditionnel avait le plus haut rapport de vraisemblance négatif, un taux de diagnostic manqué de% et seulement% de sensibilité. b Les algorithmes inverses et ECDC ont une efficacité diagnostique plus élevée que l’algorithme traditionnel. Leur sensibilité, leur spécificité et leur précision sont respectivement de% -%,% -% et% -% De plus, le pourcentage global d’accord et de Les algorithmes de l’ECDC étaient% et, respectivementConclusions Notre recherche a soutenu l’utilisation de l’algorithme ECDC, dans lequel le dépistage de la syphilis commence par un immunodosage tréponémique suivi d’un second test tréponémique différent comme test de confirmation dans les populations à prévalence élevée. ont indiqué que le test non-tréponémique est inutile pour le diagnostic de la syphilis, mais peut être recommandé pour déterminer l’activité sérologique et l’effet du traitement de la syphilis

syphilis, sérodiagnostic, test d’anticorps tréponémal, test d’anticorps non-tréponémiqueSyphilis reste un problème de santé publique dans le monde entier L’exactitude des tests de diagnostic est essentielle pour le contrôle des épidémies de syphilis épidémique. Treponema pallidum, la bactérie responsable de la syphilis, ne peut être cultivé in vivo et ne peut être examiné avec de simples colorations de laboratoire. Les nouveaux tests moléculaires de la syphilis ne remplaceront probablement pas la sérologie à court terme car ils sont coûteux et nécessitent des techniques sophistiquées. En conséquence, les tests sérologiques sont toujours considérés comme le pilier du diagnostic de la syphilis et de la surveillance de l’efficacité du traitement antibiotique subséquent Actuellement, il existe des approches communes pour le diagnostic de la syphilis à l’aide de tests sérologiques. tests: l’algorithme traditionnel et l’inverse al Le CDC recommande l’algorithme traditionnel Dans cet algorithme, le dépistage sérologique de la syphilis commence par un test non tréponémique, tel que le test RPR de plasma rapide ou le test VDRL Venereal Disease Research Laboratory. Ce dépistage est suivi d’une confirmation à l’aide de l’un des tests tréponémiques Cependant, l’Association des laboratoires de santé publique , l’Agence britannique de protection de la santé et l’Union internationale contre les infections sexuellement transmissibles encouragent tous l’utilisation d’un algorithme inversé. Dosage tréponémique Dans l’algorithme inverse, un test de dépistage tréponémique réactif est suivi d’un dosage quantitatif non tréponémique. En réalité, il existe des schémas de mise en œuvre de l’algorithme inverse La procédure plus largement acceptée implique un test de dépistage tréponémique réactif suivi d’un dosage quantitatif non-tréponémique. ,,,] Lorsque le test de dépistage tréponémique est réactif, mais il y a une autre méthode est recommandée par le Centre Européen de Prévention et de Contrôle des Maladies ECDC: Un test de dépistage primaire du test de dépistage des tréponèmes réactifs est suivi d’un second test de dépistage du tréponème. test tréponémique différent qui est utilisé comme test de confirmation; cette procédure n’est pas suivie d’un dosage quantitatif non-tréponémique Dans cet article, ces schémas sont désignés respectivement par «algorithme inverse» et «algorithme ECDC» pour faciliter l’identification. La différence fondamentale entre ces algorithmes inverses est de savoir si Le dosage est effectué à la suite du test réactif tréponémique dans la procédure de sérodiagnostic de la syphilis, qui est un problème clinique important. Au meilleur de nos connaissances, il existe peu d’études et de données cliniques rares impliquant une analyse détaillée des différents algorithmes de détection de la syphilis. Par conséquent, cette étude visait principalement à illustrer les différences clés entre les différentes méthodes de diagnostic de la syphilis: les algorithmes traditionnels, inverses et ECDC. non-épitaxique quantitatif dire, par exemple, le test RPR / VDRL est nécessaire pour le diagnostic de la syphilis

Figure Vue grandDownload slideAlgorithmes de test de la syphilis Abréviations: BFP, false false biologique; CIA, immunodosage par chimiluminescence; ECDC, Centre européen de prévention et de contrôle des maladies; EIA, immunodosage enzymatique; RPR, rapid reagin de plasma; TPPA, agglutination des particules Treponema pallidumFigure View largeTélécharger une diapositiveSyphilis testing algorithmes Abréviations: BFP, biologique faux positif; CIA, immunodosage par chimiluminescence; ECDC, Centre européen de prévention et de contrôle des maladies; EIA, immunodosage enzymatique; RPR, rapid reagin de plasma; TPPA, agglutination des particules de Treponema pallidum

Méthodes

Étude de la population et de l’éthique

Nous avons effectué une analyse transversale des patients avec les résultats des tests sérologiques de syphilis effectués à l’Hôpital Zhongshan, Collège de médecine de l’Université de Xiamen, Chine, entre Décembre et Mai poux. Pendant cette période, le test sérologique de la syphilis pour chaque échantillon a été réalisé avec RPR InTec , Xiamen, Chine, agglutination de particules Treponema pallidum TPPA Fujirebio, Tokyo, Japon, et un nouveau immunoanalyse par chimiluminescence automatisé CIA Boson Biotechnology, Xiamen, Chine selon les instructions du fabricant, après des tests en double ont été exclus Tous les tests sérologiques ont été effectuées sur le même Les sujets de cette étude comprenaient des patients ambulatoires, des patients hospitalisés et des patients soumis à des examens de routine. Ces sujets ont été soumis à un test de dépistage de la syphilis s’ils étaient asymptomatiques, pour un diagnostic symptomatique ou pour suivre leur réponse au traitement de la syphilis. Cette étude a été approuvée par le I Le Comité d’Ethique Institutionnel de l’Hôpital Zhongshan, Collège Médical de l’Université de Xiamen, était en conformité avec la législation nationale et les directives de la Déclaration d’Helsinki.

Diagnostic clinique de la syphilis

Selon les lignes directrices US CDC et ECDC , la syphilis a été cliniquement diagnostiquée en combinant sérodiagnostic et antécédents personnels, y compris les caractéristiques cliniques et / ou les antécédents sexuels du patient. La syphilis primaire est caractérisée par un ulcère chancre, généralement avec lymphadénopathie régionale implique un examen en fond noir / méthode des anticorps fluorescents / PCR pour détecter T pallidum dans les exsudats de lésion et / ou un test sérologique réactif pour confirmer le diagnostic de syphilis La syphilis secondaire se caractérise généralement par une éruption cutanée, des lésions cutanéo-muqueuses et une lymphadénopathie. test sérologique réactif est utilisé en laboratoire pour confirmer le diagnostic de syphilis La syphilis latente est asymptomatique, avec un antécédent d’infection confirmé par un test sérologique réactif et un liquide céphalorachidien normal La syphilis latente acquise l’année précédente est appelée syphilis latente précoce; tous les autres cas de syphilis latente sont soit la syphilis latente tardive, soit la syphilis latente d’une durée inconnue. La syphilis tertiaire est définie comme la syphilis acquise & gt; année précédente; manifestations cliniques, c.-à-d., lésions cardiaques ou gommeuses; et une histoire de syphilis primaire, secondaire ou latente, en plus de la confirmation du test de laboratoire par un test sérologique réactif

L’analyse des données

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS, version pour Windows. Le modèle de Yerushalmi a été utilisé pour évaluer la précision des algorithmes de test de la syphilis, par exemple, diagnostic clinique, résultat chirurgical, examen histologique, diagnostic d’image. l’accord et le coefficient κ ont été calculés pour déterminer l’accord entre l’algorithme inverse et l’algorithme ECDC L’accord des résultats selon leurs valeurs κ a été catégorisé comme quasi parfait -, substantiel -, modéré -, juste -, léger – ou médiocre ;

RÉSULTATS

Diagnostic clinique et prise en charge des patients atteints de syphilis

Nous avons effectué les tests RPR, TPPA et CIA sur des échantillons de sujets entre Décembre et Mai. Les résultats des tests sont illustrés dans les Figures et Globalement, les sujets avaient des résultats RPR / TPPA / CIA, et les sujets avaient des résultats RPR- / TPPA- / CIA-; sujets étaient RPR / TPPA- Parmi ces sujets, seul était CIA, qui était discordant avec le résultat du test TPPA; tous les autres sujets étaient CIA -, en conformité avec leurs résultats TPPA Ces cas RPR / TPPA- / CIA- ont été confirmés avoir une réaction faussement positive biologique Au cours de notre processus de détection, nous avons constaté que les sujets étaient RPR- / TPPA Les tests RPR de cette sous-groupe ont été répétés avec des échantillons sériques dilués de: à:, et nous avons constaté que les sujets étaient RPR / TPPA / CIA, indiquant la présence du phénomène prozone De ce sous-groupe, d’autres sujets ont été trouvés RPR- / TPPA / CIA, et les sujets RPR- / TPPA / CIA-Figure En outre, comme le montre la figure, parmi les sujets RPR / TPPA et RPR- / TPPA-, seuls les patients ont passé un test CIA et ont subi un test CIA, respectivement. Ces données énumérées ci-dessus indiquent un haut degré de cohérence entre le test CIA et le test TPPA

Figure vue grandDownload slideSerologic results Boldface police représente des résultats positifs Abréviations: CIA, chimiluminescence immunoassay; RPR, rapid reagin de plasma; TPPA, agglutination des particules Treponema pallidumFigure View largeTélécharger les diapositivesRésultats stéréologiques Les caractères gras représentent des résultats positifs Abréviations: CIA, immunoessai par chimiluminescence; RPR, rapid reagin de plasma; TPPA, agglutination des particules de Treponema pallidum

Figure Vue largeTélécharger les diapositives Résultats sérologiques et gestion clinique Abréviations: CIA, immunoessai par chimiluminescence; RPR, rapid reagin de plasma; TPPA, agglutination des particules de Treponema pallidumFigure View largeTélécharger une diapositiveTarifs stéréologiques et gestion clinique Abréviations: CIA, immunoessai de chimiluminescence; RPR, rapid reagin de plasma; TPPA, agglutination des particules Treponema pallidum Dans cette étude, le diagnostic clinique de la syphilis a été déterminé en combinant sérodiagnostic et antécédents pathologiques incluant les caractéristiques cliniques et / ou l’histoire sexuelle du patient. En fin de compte, les cliniciens ont diagnostiqué la syphilis. % des patients L’information clinique pour tous les patients atteints de syphilis est répertoriée dans le tableau. La syphilis asymptomatique et la syphilis latente incluant des sujets atteints de syphilis de durée inconnue étaient présents en% et% des patients, respectivement. La syphilis primaire et secondaire avec symptômes étaient rares. % et% des patients, respectivement

Tableau Données cliniques sur les patients atteints de syphilis Caractéristique Non n = Sexe Masculin% Féminin% Âge moyen: général, écart, – Fourchette masculine, – Fourchette féminine, – Statut de grossesse n = Enceinte% Non enceinte% Race / origine ethnique Asiatique / Han% Autres% Antécédents de syphilis Oui% Non% Statut VIH Positif% Négatif% Inconnu% Raison du test Dépistage asymptomatique% Prénatal / hospitalisé% Demande du patient% Examen de santé% Autre diagnostic de MST% Diagnostic symptomatique% Ulcère génital% Rash% Contact avec le cas de syphilis% Neurologique symptômes% Surveillance de la réponse au traitement% Phase clinique Primaire% Secondaire% Tertiaire% Latent précoce% Latenta tardif% Statut de traitement Non traité% Traité% Caractéristique Non n = Sexe Masculin% Féminin% Âge moyen: ensemble, fourchette, – Fourchette masculine, – Fourchette féminine, – Statut de grossesse n = Enceinte% Non enceinte% Race / origine ethnique Asiatique / Han% Autres% Antécédents de syphilis Oui% Non% Statut VIH Positif% Négatif% Inconnu % Raison du test Dépistage asymptomatique% Prénatal / hospitalisé% Demande du patient% Examen de santé% Autre diagnostic de MST% Diagnostic symptomatique% Ulcère génital% Éruption% Contact avec la syphilis% Symptômes neurologiques% Surveillance de la réponse au traitement% Phase clinique Primaire% Secondaire% Tertiaire %% Latent précoce Latenta tardif% Etat du traitement Non traité% traité% Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; MST, maladie sexuellement transmissible Inclut les sujets atteints de syphilis de durée indéterminée

Évaluation de l’exactitude diagnostique des algorithmes de dépistage de la syphilis par rapport au diagnostic clinique

Dans cette étude, le modèle clinique de Yerushalmi a été utilisé pour évaluer la précision des algorithmes de dépistage de la syphilis. Le taux de diagnostic manqué était de% de sujets En outre, la sensibilité de l’algorithme de test traditionnel était seulement%% intervalle de confiance [IC],% -%, et il avait le plus fort rapport de vraisemblance négative de & gt ; Nous avons également observé des cas de syphilis précoce, y compris la syphilis primaire, secondaire et la syphilis latente précoce. De plus, parmi ces cas, les patients recevaient un diagnostic de syphilis pour la première fois et de nombreux patients avait reçu un traitement inapproprié tel que les mauvais antibiotiques ou d’autres agents qui ne traiteraient pas la syphilis, ainsi qu’un traitement insuffisant en demandant un traitement à des dispensateurs sans permis et à des cliniques

Tableau Comparaison des algorithmes de sérodiagnostic de la syphilis et du diagnostic clinique Test et résultat Diagnostic clinique Gold Standard sensibilité,%% CI Spécificité,%% IC PPV,%% CI NPV,%% CI Taux de vraisemblance positif% CI Taux de vraisemblance négatif% CI Exactitude,%% Algorithme de test traditionnel Positif Négatif Positif – – – – – – – Négatif Algorithme de test inverse Positif – – – – – – – Algorithme de test ECDC négatif Positif – – – – ∞ ~ – – Test négatif et résultat Diagnostic clinique Gold Standard Sensitivity,% % CI Spécificité,%% CI PPV,%% CI NPV,%% CI Taux de vraisemblance positif% CI Taux de vraisemblance négatif% CI Exactitude,%% CI Positif Négatif Algorithme de test traditionnel Positif – – – – – – – Négatif Test inversé algo rithm Positif – – – – – – – Algorithme de test ECDC négatif Positif – – – – ∞ ~ – – Négatif Abréviations: CI, intervalle de confiance; ECDC, Centre européen de prévention et de contrôle des maladies; NPV, valeur prédictive négative; VPP, valeur prédictive positive Un total de sujets ont été analysés.

Tableau Caractéristiques des cas de diagnostics manqués Antécédents de traitement Cas primaires Cas secondaires Cas latents précoces Cas tardifs tardifs Cas tertiaires Non traités Traitement recommandé Traitements inappropriés Antécédents thérapeutiques primaires Cas primaires Cas secondaires précoces Cas latents tardifs Cas tertiaires Cas tertiaires Non traités Traitements recommandés inappropriés Total a Inclut sujets avec syphilis pour qui on ignorait si la thérapie recommandée avait été reçue

Figure Vue largeDownload slideDifférents algorithmes de test pour le diagnostic de la syphilis Abréviations: CIA, immunoessai par chimiluminescence; ECDC, Centre européen de prévention et de contrôle des maladies; RPR, rapid reagin de plasma; TPPA, agglutination des particules de Treponema pallidumFigure View largeTélécharger la diapositiveDifférents algorithmes de test pour le diagnostic de la syphilis Abréviations: CIA, immunoessai par chimiluminescence; ECDC, Centre européen de prévention et de contrôle des maladies; RPR, rapid reagin de plasma; TPPA, agglutination des particules Treponema pallidum En comparaison, en utilisant l’algorithme inverse et l’algorithme ECDC, et les sujets, respectivement, ont eu un sérodiagnostic positif Figure Les niveaux de sensibilité des algorithmes inverse et ECDC étaient%% CI,% -% et%% CI,% En outre, la spécificité des algorithmes, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, le rapport de vraisemblance positif, le rapport de vraisemblance négative et la précision étaient% -%,% -%,% -%, –∞, – et% -%, respectivement Tableau Les algorithmes de test inverse et ECDC présentaient un fort pouvoir discriminant dans le sérodiagnostic de la syphilis

Comparaison des algorithmes de sérodiagnostic à différents stades de la syphilis

Les cas de syphilis ont été classés en différents stades de la syphilis pour évaluer les algorithmes sérologiques aux différents stades. Nous avons trouvé que l’algorithme traditionnel de dépistage de la syphilis avait une faible sensibilité non seulement pour la syphilis tertiaire mais aussi pour la syphilis primaire. algorithme et l’algorithme ECDC ont tous deux eu une sensibilité élevée dans le sérodiagnostic des différents stades de la syphilis

Comparaison des algorithmes de sérodiagnostic à différents stades de la syphilis Diagnostic Nombre d’échantillons sériques testés Non% de sérodiagnostic Positif par: Algorithme de test traditionnel Algorithme de test inverse Algorithme de test ECDC Primaire Primaire Latent précoce Latent tardif Tertiaire Diagnostic total Nombre d’échantillons de sérum Testés Non% de Sérodiagnostic Positif par: Algorithme de test traditionnel Algorithme de test inverse Algorithme de test ECDC Primaire Primaire Latent précoce Latent tardif Tertiaire Total Abréviation: ECDC, Centre européen de prévention et de contrôle des maladiesView Large

Comparaison directe de la concordance entre l’algorithme de test de syphilis inverse et ECDC

L’algorithme inverse et l’algorithme ECDC ont une grande précision dans le sérodiagnostic de la syphilis. Cependant, l’algorithme ECDC est légèrement différent de l’algorithme inverse dans la mesure où ce dernier implique un test non tréponémique pour le diagnostic. analyse Le résultat a indiqué un degré élevé de cohérence entre les algorithmes inverse et ECDC, et le pourcentage global d’accord et la valeur κ étaient respectivement en% et

Tableau Analyse directe de la concordance entre l’inverse et l’ECDC Syphilis Algorithmes de sérodiagnostic Algorithmes Algorithme inverse Algorithme ECDC Accord total,% κ Valeur Positif Négatif Positif Négatif Total Algorithme inverse ECDC Algorithme Accord total,% κ Valeur Positif Négatif Positif Négatif Total Abréviation: ECDC, Européen Centre de prévention et de contrôle des maladiesView Large

DISCUSSION

Algorithme de test de la syphilis En outre, en utilisant les résultats du diagnostic clinique comme étalon-or, la sensibilité de l’algorithme de test traditionnel était de seulement%. Le rapport de vraisemblance négatif était & gt ;, indiquant une forte probabilité de résultats faussement négatifs. La plupart des rapports de surveillance se sont concentrés sur les cas de syphilis primaire et secondaire, qui sont le meilleur indicateur d’une maladie incidente et sont également plus susceptibles de recevoir un traitement en temps opportun. Ainsi, nous avons analysé plus avant le sérodiagnostic par sérologie. algorithmes à différents stades de la syphilis, et en particulier dans la syphilis précoce Nous avons constaté que les algorithmes de test de syphilis inverse et ECDC avaient encore une signification diagnostique élevée dans la syphilis précoce, ainsi que la syphilis tardive En résumé, nos résultats, obtenus à partir d’une grande cohorte, l’application de dépistage de séquence inverse en commençant par un tréponémique comme Par exemple, pour le dépistage sérologique de la syphilis dans une population à prévalence élevée avec un taux de syphilis de% De nombreux chercheurs ont comparé l’algorithme traditionnel et l’algorithme inverse auparavant. Dans une comparaison directe des algorithmes inverses et traditionnels, Binnicker et al. En utilisant le criblage inverse Park et al ont trouvé que% d’échantillons sérum réactifs non réactifs CIA réactifs CIA étaient négatifs par le test TPPA, suggérant un résultat CIA faussement positif Néanmoins, nos résultats en utilisant l’approche inverse différaient considérablement de ceux décrits ci-dessus Dans la présente étude, nous avons trouvé que parmi les échantillons testés, les TPPA étaient positifs et les% étaient négatifs par rapport au RPR. De plus, nous avons démontré que seulement des% étaient négatifs par CIA parmi le sérum réactif TPPR-réactif échantillons, les cas ont été négatifs par CIA Ensemble, ces résultats indiquent que TPPA et CIA ont une grande cohérence De même, Binnicker et al ont également démontré Au pourcentage global d’accord et κ correspondants des essais spécifiques au tréponème étaient% -% et -, respectivement Conformément aux recommandations , la plupart des laboratoires appliquent actuellement l’algorithme inverse pour le sérodiagnostic de la syphilis, mais peu de chercheurs ont mentionné le En fait, la principale différence entre les algorithmes est que l’algorithme inverse implique un test non tréponémique tel que le test RPR commun pour le diagnostic de syphilis Considérant non seulement que l’algorithme ECDC a une sensibilité / spécificité élevée et une grande cohérence en contraste avec le algorithme inverse, mais aussi que le test RPR a une longue fenêtre de test et une faible sensibilité pour la syphilis latente et tardive et est rentable, nous recommandons l’algorithme ECDC À notre avis, pendant la procédure de sérodiagnostic de la syphilis, il est inutile d’utiliser un dosage en tant qu’indice de diagnostic de la syphilis; plutôt, ce test peut être utilisé pour détecter l’activité sérologique de la syphilis et pour surveiller la réponse sérologique. Les limites de notre étude incluent l’erreur de classification des patients en raison d’une documentation inadéquate dans le dossier médical. En outre, une considération importante avec le nouvel algorithme de test est sa valeur prédictive positive et sa valeur prédictive négative, qui dépendent de la prévalence de la maladie dans la population testée Nos patients ont tous été recrutés à l’Hôpital Zhongshan de l’Université de Xiamen, qui est une région où la prévalence de la syphilis est élevée%; Nous n’avons pas recueilli de données dans les régions à faible prévalence. Ainsi, notre étude actuelle ne reflète que les caractéristiques d’une région à forte prévalence de la syphilis. Nous réaliserons des études similaires dans d’autres hôpitaux et dans des régions à faible prévalence de la syphilis. , nous soutenons le dépistage de la syphilis en commençant par un immunodosage tréponémique suivi d’un second test tréponémique différent comme test de confirmation dans les populations à prévalence élevée De plus, nos résultats indiquent que les tests non tréponémiques quantitatifs, par exemple le test RPR / VDRL, sont inutiles pour le diagnostic de la syphilis, mais ces tests sont recommandés pour déterminer l’activité sérologique de la syphilis et pour surveiller la réponse sérologique au traitement. Cependant, chaque méthode a ses limites, y compris le potentiel de résultats faussement positifs et faux négatifs. la qualité de la sérologie de la syphilis dans la plupart des régions du monde, un réseau de laboratoires indépendants et spécialisés évaluations, promotion de la qualité et standardisation interassay des kits de tests disponibles sur le marché de manière plus régulière La participation continue des laboratoires aux tests d’aptitude et la standardisation ultérieure des tests sont fortement recommandées pour obtenir une sérologie de la syphilis de meilleure qualité

Remarques

Remerciements Nous remercions tous les collègues du laboratoire clinique, Hôpital Zhongshan, Collège Médical de l’Université de Xiamen, pour leur aide dans la collecte des échantillons, ainsi que leur soutien dans ce projet. Soutien financier Cette étude a été soutenue par la Fondation Nationale des Sciences Naturelles. nombre ; les numéros de subvention de la National Natural Science Foundation,,,; le projet majeur de développement social de la Fondation de la technologie dans la province de Fujian accorde le numéro Y; la Fondation des sciences naturelles de la province du Fujian accorde le numéro D; le fonds dédié au développement stratégique des industries émergentes de Shenzhen, numéro JCYJ; les projets clés dans la province de Fujian Science et Technology Program numéro de subvention D; les projets du programme de science et technologie de Xiamen accordent le numéro Z; et le projet clé de cultiver de jeunes talents dans le système de santé de la province de Fujian. -ZQN-ZD-Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêts. le contenu du manuscrit a été divulgué