Facteurs de risque et facteurs prédictifs de la candidémie chez les patients de l’unité de soins intensifs pédiatriques: Implications pour la prévention

ContexteLes espèces de Canda sont la principale cause d’infections fongiques invasives chez les enfants hospitalisés et sont les troisièmes isolats les plus fréquemment retrouvés chez les patients aux États-Unis. Peu de données existent sur les facteurs de risque de candidémie dans les unités de soins intensifs pédiatriques répétitif. une étude de cas-témoins basée sur la population de patients PICU à l’hôpital pour enfants de Philadelphie pendant la période de transition a été identifiée en utilisant des dossiers de laboratoire, et les patients témoins ont été sélectionnés parmi les patients PICU pour le temps en péril Suite à l’analyse multivariée conditionnelle, nous avons effectué une analyse multivariée pondérée pour déterminer les probabilités prédites de la candidémie en fonction de certaines combinaisons de facteurs de risqueRésultats Nous avons identifié des cas avec incidence de candidémie, cas par admissions andidemia inclus la présence d’un odds ratio de cathéter veineux central [OR],; % intervalle de confiance [IC], -, malignité OR,; % CI, -, utilisation de la vancomycine pour & gt; jours dans les semaines précédentes OU; % CI, -, et la réception d’agents ayant une activité contre les organismes anaérobies pour & gt; jours dans les semaines précédentes OU; % IC, – La probabilité prédite d’avoir diverses combinaisons des facteurs susmentionnés variait de% à% Le taux de mortalité au jour le jour était de% chez les patients et de% chez les patients témoins. À notre connaissance, il s’agit de la première étude à évaluer les facteurs de risque indépendants et à déterminer une population d’enfants des USIP à risque élevé de développer une candidémie. Les efforts futurs devraient porter sur la validation de ces facteurs de risque identifiés dans une population différente. et développement d’interventions pour la prévention de la candidémie chez les enfants gravement malades

Les Candida sont la principale cause d’infections fongiques invasives chez les enfants hospitalisés et sont les troisièmes isolats les plus fréquemment retrouvés dans les cas pédiatriques d’infection sanguine associée aux soins de santé aux États-Unis. La candidémie est fréquemment associée aux signes et symptômes du syndrome septique. Les infections fongiques ont le deuxième taux de mortalité le plus élevé parmi toutes les causes de septicémie chez les enfants La mortalité attribuable à la candidémie chez les enfants est de enfants, la candidémie est associée à une hospitalisation prolongée durée médiane, jours et frais hospitaliers augmentés médiane, $, Unité de soins intensifs pédiatriques Les patients de l’USIP courent le plus grand risque de décès à cause de la candidémie ; Cependant, peu de données existent sur les facteurs de risque de candidémie chez les patients USP. Comprendre ces facteurs de risque peut fournir une justification épidémiologique pour le développement de stratégies préventives. La prophylaxie antifongique a été une stratégie préventive efficace chez les autres populations pédiatriques à risque élevé de candidémie. patients en oncologie Si le taux de candidémie est suffisamment élevé, la démonstration d’une stratégie préventive est simple. Cependant, l’intérêt potentiel de l’instauration de stratégies préventives ou prophylactiques chez un grand groupe de patients présentant un taux de candidémie moins élevé est également évalué contre les risques potentiels, p. ex. résistance ou toxicité aux médicaments antifongiques Des chercheurs antérieurs ont suggéré que les stratégies préventives en soins intensifs devraient cibler les populations dont le taux de candidémie est de ⩾% . Un affinement des facteurs de risque permet d’identifier les sous-populations le plus de fourmi prophylaxie ifungal et autres mesures préventives Par conséquent, nous avons mené une étude de cas-témoin basée sur la population pour déterminer les facteurs de risque et les prédicteurs de la candidémie dans l’USIP.

Méthodes

Population étudiée

Nous avons mené une étude de cas-témoins basée sur la population de tous les patients âgés de ⩽ ans admis à l’USIP à l’hôpital pour enfants de Philadelphie CHOP pendant la période de CHOP est un centre universitaire de soins tertiaires avec lits et hospitalisations par an. L’UISP à CHOP se compose d’une unité de soins intensifs avec admission annuelle et d’une unité de soins intensifs cardiaques à admissions par année. Tous les patients admis à l’USIP ont été identifiés en utilisant des bases de données hospitalières et spécifiques à l’unité.

Définition des cas patients

La candidémie a été définie par l’utilisation d’une culture sanguine qui a donné Candida chez un patient hospitalisé dans le CHOP PICU Les patients ont été identifiés grâce aux dossiers du laboratoire de microbiologie clinique de CHOP Si plusieurs épisodes de candidémie sont survenus chez un même patient pendant la période d’étude, alors le patient a été inclus en tant que participant à l’étude en utilisant seulement le premier épisode de candidémie

Sélection des patients témoins: échantillonnage de densité d’incidence

Pour augmenter l’efficacité statistique, l’échantillonnage de densité d’incidence a été utilisé pour faire correspondre les patients témoins aux patients en ce qui concerne le temps à risque de développer une infection. Le risque est une variable confondante importante parce qu’il représente l’opportunité pour les deux expositions, par exemple, les antibiotiques et le développement de la candidémie. Par exemple, un patient qui développe une candidémie le jour de son séjour à l’USIP devient un patient, et les patients témoins potentiels sont des patients qui ont été à l’USIP pendant au moins En tant que tel, un patient qui finit par développer une candidémie peut être sélectionné comme patient de contrôle pour la période d’exposition avant son infection. En outre, le risque de grossesse est susceptible d’être associé à la gravité. de la maladie, qui est une autre variable confondante importante. Les patients de contrôle ont été sélectionnés pour les patients utilisant le fol mécanisme d’atténuation: nous avons déterminé la durée de séjour de l’USIP avant l’infection pour un patient donné, restreint la liste des patients PICU à ceux qui avaient des durées de séjour au moins aussi longues que le patient, puis des patients témoins choisis au hasard par patient patient Aux fins de l’analyse de régression conditionnelle, on a assigné à chaque sujet une date index, qui était le jour de l’infection pour les patients et le jour correspondant dans l’USIP pour les patients témoins appariés.

Collecte de données

Les données obtenues comprenaient l’âge, le sexe, la race, le type d’unité de soins intensifs, la durée de l’hospitalisation avant l’infection, la date de l’infection et la raison de l’admission. Toutes les données sur l’antimicrobien Les données concernant l’agent antimicrobien spécifique, la durée d’utilisation, ainsi que la classe d’antibiotiques à laquelle il appartient, par exemple la céphalosporine, ont également été recueillies. La thérapie antimicrobienne a été classée en outre selon qu’elle avait ou non une activité Les antimicrobiens à activité antianaerobique Le métronidazole, la clindamycine, la pipéracilline-tazobactam, la ticarcilline-acide clavulanique, la ceftriaxone, l’ampicilline-sulbactam, l’acide amoxicilline-clavulanique, la vancomycine orale et les carbapénèmes étaient particulièrement intéressants car ils éliminent la flore normale. et ainsi favoriser la croissance des espèces de Candida La vancomycine a été incluse car elle a une puissante activité in vitro contre les anaérobies à Gram positif et parce que l’administration orale entraîne une activité plus large contre les espèces gram-négatives telles que Bacteroides De même, la ceftriaxone a été incluse parce qu’elle réduit nettement les taux d’anaérobies gastro-intestinaux. Ces conditions comprenaient la malignité spécifiant le type de malignité, l’insuffisance rénale, y compris les besoins d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, l’immunodéficience primaire, la neutropénie absolu neutrophile, les conditions de comorbidité au moment de l’étude. compte, & lt; mm et durée de la neutropénie, transplantation d’organe antérieure spécifiant la date et le type de greffe, utilisation d’agents immunosuppresseurs spécifiant quels agents dans les semaines précédentes, et intervention chirurgicale ou traumatisme dans les semaines précédant la date d’index.Informations ont été recueillies concernant les dispositifs qui étaient en place Les données sur la présence d’un cathéter veineux central CVC, y compris le type et l’emplacement anatomique, un cathéter urinaire, ou un cathéter artériel, la réception d’une ventilation mécanique, et l’administration de nutrition entérale et / ou hyperalimentation enregistré

Analyses statistiques

Après la collecte des données, les variables continues ont été résumées en utilisant la gamme médiane et interquartile IQR, alors que les variables catégoriques ont été résumées en utilisant les fréquences et les pourcentages Les valeurs univariées P ont été obtenues, ajustées pour l’analyse appariée , nous avons analysé les données en utilisant des paradigmes, une régression logistique conditionnelle et une régression logistique pondérée. Régression logistique conditionnelle Tous les facteurs avec une valeur P univariée de & lt; Nous avons envisagé l’inclusion dans le modèle multivarié La régression logistique conditionnelle a été utilisée pour identifier les facteurs de risque indépendants pour le développement de la candidémie comme nous avons comparé les patients pour contrôler les patients sur la base du temps à risque.Régressivité logistique multivariée pondérée Parce que la conception casecontrol À cette fin, nous n’avons pas pu estimer l’association entre la candidémie et le temps. À cette fin, nous avons reconstruit à l’aide de poids l’ensemble de la cohorte en estimant la probabilité de sélection de chaque patient et de chaque patient témoin. La probabilité de sélection était le poids d’échantillonnage et la somme de ces poids d’échantillonnage sur les sujets échantillonnés était égale au nombre d’enfants de la cohorte. Les patients et les patients témoins pondérés représentaient l’ensemble du groupe d’enfants. association entre le temps et l’autre risque Nous avons comparé les résultats de ces analyses avec ceux de la régression logistique conditionnelle qui sont détaillés ci-dessus. Chaque variable incluse dans le modèle de régression a d’abord été recoupée avec chaque autre variable pour identifier les cellules nulles qui interdiraient leur inclusion simultanée dans un modèle de régression Les facteurs qui étaient préspécifiés comme cliniquement importants ont été forcés dans un modèle multivarié En raison du petit nombre de patients, nous avons pris soin d’éviter à la fois l’inclusion de trop de variables et de confusion En utilisant le modèle multivarié pondéré, nous avons déduit des probabilités prédites et des intervalles de confiance en pourcentage CI pour les combinaisons de facteurs qui étaient indépendamment associés à l’acquisition de la candidémie. Toutes les combinaisons avec des estimations ponctuelles de probabilité prédites de ⩾ ont été considérées fo r notre modèle prédictif

Résultats

Pendant la période d’étude, nous avons identifié un total de cas de candidémie. L’incidence de candidémie était des cas par admissions à l’USIP. L’espèce Candida la plus communément isolée était C albicans% d’isolats, suivie de C parapsilosis% Autres espèces Candida représentaient% des isolats % C tropicalis,% C glabrata,% C krusei et% C lusitaniae Les% restants d’organismes isolés étaient des espèces de Candida multiples ou inconnues. Un total de patients témoins a été sélectionné; cas patients ont été appariés à seulement contrôler le patient

Caractéristiques démographiques et cliniques

Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients avec des patients atteints de candidémie et de contrôle sont montrées dans le tableau Les patients étaient plus susceptibles que les patients témoins d’avoir une tumeur maligne% vs%; P = et neutropénie% vs%; P = avant l’entrée dans l’étude En outre, les patients étaient plus susceptibles que les patients témoins d’avoir un CVC en place% vs%; P & lt; et avoir reçu une nutrition parentérale totale% vs%; P & lt;

Table View largeDownload Facteurs de risque non ajustés pour la candidémie dans l’unité de soins intensifs pédiatriquesTable View largeTableau de téléchargementFichiers à risque non ajustés pour la candidémie dans l’unité de soins intensifs pédiatriques

Analyse multivariée

Le tableau présente les résultats de la régression multivariée pondérée. Les facteurs suivants sont restés indépendamment associés à la candidémie: la présence d’un rapport de cotes CVC [OR],; % CI, -, malignité OR,; % CI, -, l’utilisation de la vancomycine pour & gt; jours dans les semaines précédant l’entrée à l’étude OU; % IC, -, et la réception d’agents antimicrobiens avec une activité contre les organismes anaérobies pour & gt; jours dans les semaines précédant l’entrée à l’étude OU; % CI, –

Tableau View largeTélécharger la diapositive Modèle multivarié pour la candidémie dans l’unité de soins intensifs pédiatriquesTable Agrandir la diapositiveTélécharger le modèle multivarié pour la candidémie dans l’unité de soins intensifs pédiatriques

Modèle prédictif de la candidémie

La figure montre la probabilité prédite de développer une candidémie chez les enfants présentant diverses combinaisons des facteurs de risque significativement associés.% Risque de candidémie en analyse de régression logistique multivariée pondérée Sur la base de nos données, la probabilité prédite de développer une candidémie variait de% à% Les enfants atteints de malignité, un CVC en place, et qui a reçu la vancomycine pour & gt; les jours sont à% risque de candidémie% IC,% -% Enfants atteints de malignité qui ont reçu & gt; jours de vancomycine et & gt; jours d’agents antimicrobiens couvrant les organismes anaérobies, qui ont un CVC, et la nutrition parentérale totale reçue sont à% risque de candidémie% IC,% -% Tableau comprend des estimations ponctuelles des probabilités prédites pour les enfants présentant diverses combinaisons de facteurs de risque significativement associés à la candidémie

Figure vue grandDownload probabilités et% intervalles de confiance pour la candidémie chez les enfants dans l’unité de soins intensifs, par des combinaisons de facteurs de risque Anti_an & gt; d, la réception d’antimicrobiens avec activité antianaerobic pour & gt; jours dans les semaines précédant l’entrée à l’étude; CVC, cathéter veineux central; Malignité, malignité en tant que condition comorbide; NPT, nutrition parentérale totale dans la semaine précédant l’entrée à l’étude; ; Vanco -d, reçu de la vancomycine pendant les jours précédant l’entrée dans l’étude; Vanco & gt; d, reçu de la vancomycine pour & gt; jours dans les semaines précédant l’entrée de l’étudeFigure Voir grandDownload probabilités et% intervalles de confiance pour la candidémie chez les enfants dans l’unité de soins intensifs, par des combinaisons de facteurs de risque Anti_an & gt; d, la réception d’antimicrobiens avec activité antianaerobic pour & gt; jours dans les semaines précédant l’entrée à l’étude; CVC, cathéter veineux central; Malignité, malignité en tant que condition comorbide; NPT, nutrition parentérale totale dans la semaine précédant l’entrée à l’étude; ; Vanco -d, reçu de la vancomycine pendant les jours précédant l’entrée dans l’étude; Vanco & gt; d, reçu de la vancomycine pour & gt; jours dans les semaines précédant l’entrée dans l’étude

Vue de la table grandDownloadPréparation des probabilités de toutes les combinaisons de facteurs de risque avec & gt;% Risque de CandidemiaTable Voir grandDownloadDispositions probables de toutes les combinaisons de facteurs de risque avec & gt;% Risque de candidémie

Résultats

Le taux de mortalité journalière était de% pour les enfants atteints de candidémie, comparé à% pour les patients témoins. % IC, – La durée médiane de séjour en USIP était de jours IQR, – jours pour les enfants avec candidémie et jours IQR, – jours pour les patients témoins OU,; % IC, – La durée du séjour à l’hôpital était de jours IQR, – jours pour les enfants avec candidémie et jours IQR, – jours pour les patients témoins OU; % IC, – Il n’y avait pas de différence statistique entre les patients et les patients témoins en ce qui concerne le temps écoulé entre l’entrée dans l’étude et le congé de l’unité de soins intensifs.

Discussion

La perturbation des muqueuses causée par une chimiothérapie cytotoxique et l’abrogation de la flore gastro-intestinale normale par une thérapie antimicrobienne créent un environnement permissif qui permet à Candida d’envahir la circulation mésentérique. Plusieurs études ont étudié la relation entre les maladies néoplasiques. utilisation antibiotique et candidémie , mais on sait peu de choses sur les relations entre l’activité antimicrobienne ou la durée d’utilisation des antibiotiques et la candidémie. De nombreuses études chez l’animal ont montré que la flore gastro-intestinale anaérobie normale constitue un mécanisme de défense important contre l’infection. la croissance des organismes potentiellement pathogènes, un concept connu comme la résistance à la colonisation La résistance à la colonisation est l’action limitante de la flore normale qui empêche la surcolonisation par des organismes endogènes tels que les espèces Candida [,,] Il a été clairement établi à la présence de bactéries anaérobies dans l’intestin inhibe la prolifération des espèces de Candida [,,] Par conséquent, nous avons émis l’hypothèse que l’utilisation d’antimicrobiens avec une activité contre la flore gastro-intestinale anaérobie serait associée au développement de la candidémie, une association indépendante Bien que nous n’ayons pas inclus la vancomycine parentérale dans le groupe des antimicrobiens ayant une activité contre les organismes anaérobies, il n’est pas surprenant que la vancomycine administrée par voie parentérale soit un facteur de risque indépendant de candidémie, car elle a une activité significative contre de nombreuses bactéries anaérobies. En l’absence d’une règle de prédiction clinique qui pourrait être utilisée pour identifier les patients qui bénéficieront le plus de la prophylaxie antifongique, d’autres stratégies pour réduire les taux de candidémie pourraient être envisagées. Anecdotique, les USIN ont observé des taux décroissants de candidémie en améliorant les pratiques de contrôle des infections et antimicrobiens. stewardshi En outre, en raison du risque important de CVC pour le développement de la candidémie dans notre étude, la rééducation des professionnels de la santé impliqués dans les soins quotidiens des patients gravement malades sur les meilleures pratiques de maintenance CVC peut entraîner une baisse des taux de Il y avait plusieurs limites potentielles à notre étude Le biais de sélection est normalement préoccupant dans une étude cas-témoin, mais le modèle d’étude cas-témoins emboîté appliqué à notre analyse permet de sélectionner des patients cas et des patients témoins provenant de la même cohorte source d’admission. Le biais de classification est également préoccupant dans les études cas-témoins. Les patients cas et les patients témoins ont été sélectionnés à partir de la même population de patients hospitalisés et ont été identifiés uniquement pour déterminer si l’espèce Candida était isolée de l’hémoculture. soins cliniques, sans connaissance préalable du statut du patient g expositions possibles d’intérêt, il n’y avait probablement pas de classification erronée différentielle Les données manquantes peuvent être un problème dans les études impliquant un examen rétrospectif des dossiers médicaux; cependant, des études antérieures utilisant la même base de données des dossiers médicaux des patients hospitalisés utilisées dans notre étude ont révélé que% des dossiers étaient complets et disponibles pour examen. Toute donnée manquante entraînerait un biais non différentiel et un biais vers la nullité; Pourtant, nos résultats montrent de fortes associations entre les facteurs de risque hypothétiques et la candidémie. Bien que la population à partir de laquelle les patients et les patients témoins ont été dessinés était importante, le nombre d’observations est nécessairement limité par l’incidence de la candidémie. Malgré cette limite, nos résultats suggèrent que les combinaisons de facteurs de risque sont fortement associées à une probabilité plus élevée de développer une candidémie. Notre institution est l’un des plus grands hôpitaux pour enfants aux États-Unis, mais nos résultats peuvent ne pas être généralisable à d’autres institutions; Par conséquent, d’autres travaux pour valider nos résultats nécessiteront une collaboration multicentriqueNous avons identifié plusieurs combinaisons de prédicteurs qui ont identifié un groupe d’enfants dans l’USIP avec un risque de développer une candidémie pouvant potentiellement bénéficier de la prophylaxie. Les règles de prédiction clinique de la candidémie sont en cours d’évaluation. Chez les patients adultes admis en USI Actuellement, aucun score de ce type n’existe pour les patients USP Un modèle prédictif pourrait avoir une grande valeur clinique pour les intensivistes qui prennent en charge les enfants des patients PICU qui présentent un risque élevé de candidémie en raison de leur gravité sous-jacente. le modèle prédictif faciliterait également l’évaluation des stratégies préventives Les efforts futurs devraient se concentrer sur la validation des facteurs de risque identifiés dans notre étude dans une population différente de PICU et le développement d’interventions pour la prévention de la candidémie chez les enfants gravement malades

Remerciements

Nous remercions Lesli Davis pour son aide à l’abstraction de données. Soutien financier National Institutes of Health subvention K AI- à TEZ; Financement de la recherche Merck; Le programme de recherche intra-muros de l’Institut national du cancerPerential Conflits d’intérêts TEZ rapporte qu’il a reçu des fonds de recherche de Merck, Enzon, Schering-Plough, AstraZeneca et Wyeth-Ayerst Laboratories et a reçu des honoraires de discours de Cephalon. n |

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