Gérer les traumatismes crâniens mineurs chez les enfants

Au Royaume-Uni, environ 500 000 enfants assistent aux urgences après une blessure à la tête et environ 50 000 sont admis (près de 10% des hospitalisations). Le taux de mortalité est de 5,3 pour 100 000 enfants1. Malgré diverses directives sur la prise en charge des traumatismes crâniens, la pratique clinique varie. Deux articles dans le BMJ de cette semaine ont apporté un éclairage nouveau sur la prise en charge des traumatismes crâniens légers chez les enfants admis dans les services d’urgence.2,3 Ils comparent la tomodensitométrie immédiate pour le triage avec l’observation des patients hospitalisés en cas de traumatisme crânien léger. âgés de 6 à 15 ans. Aucun enfant n’est mort ou n’a eu besoin d’une intervention chirurgicale. La sortie précoce après tomodensitométrie immédiate n’était pas pire en termes de récupération à trois mois, de complications ultérieures et de satisfaction du patient; C’était également un scénario familier aux médecins du service des urgences, aux pédiatres et aux omnipraticiens. Un enfant souffre apparemment d’un léger traumatisme crânien avec une brève perte de conscience. Quand il est vu, il a des résultats neurologiques normaux et un score de 15 à l’échelle de Glasgow. L’enfant fait une récupération ininterrompue mais passe 24 heures à l’hôpital, avec des parents inquiets au chevet et des infirmières effectuant des observations neurologiques horaires de qualité variable. Heureusement, dans une heure ou deux, entre la décision d’admettre l’enfant et l’admission effective dans le service, il développe des signes neurologiques d’un hématome sous-dural insoupçonné et se retrouve avec des séquelles permanentes, malgré un transfert neurochirurgical. centre. Comment alors différencier les enfants qui ont besoin d’une imagerie urgente et l’orientation vers un service de neurochirurgie et ceux qui ont seulement besoin d’observation? Une revue de littérature destinée à guider une pratique clinique pour l’American Academy of Pediatrics a trouvé 108 études pertinentes avant 1999; Une méta-analyse subséquente d’études portant sur des variables cliniques susceptibles de prédire une lésion intracrânienne grave chez les enfants a révélé, sans surprise, que les prédicteurs comprennent un niveau de conscience réduit, des troubles neurologiques focaux. signes, et la fracture du crâne. Ni le mal de tête (difficile ou impossible à reconnaître chez les enfants qui n’ont pas encore commencé à parler) ni le vomissement n’ont augmenté le risque.5 La radiographie a été utilisée pendant de nombreuses décennies pour identifier les enfants les plus à risque. Cependant, bien que les fractures du crâne multiplient par quatre le risque de lésion intracrânienne, la présence d’une fracture a une valeur limitée en tant que test diagnostique avec une sensibilité calculée de 59% et une spécificité de 88%.Un audit rétrospectif de deux cohortes d’enfants se présentant à un service d’urgence dans un hôpital d’enseignement pédiatrique britannique (avant et après avoir limité l’utilisation des rayons du crâne) a conclu que l’abolition de la radiothérapie, sauf chez les nourrissons de moins de 12 mois, augmenter le taux d’admission ou le taux de lésion intracrânienne manquée et la dose globale de rayonnement réduite, en dépit de doubler la proportion d’enfants qui reçoivent un balayage tomodensitométrique de 1,0% à 2,1% .6 Le protocole des auteurs permet rayons X pour les nourrissons les plus jeunes si une blessure non accidentelle était soupçonnée ou des signes de traumatisme crânien existaient.7 En juin 2003, l’Institut national d’excellence clinique (NICE) a publié des directives cliniques pour la prise en charge des traumatismes crâniens; ces lignes directrices étaient principalement fondées sur la règle de la tomodensitométrie canadienne et les critères de la Nouvelle-Orléans8,9. Ces deux ensembles de critères sont sensibles à 100% au besoin d’intervention neurochirurgicale et les règles canadiennes ont une plus grande spécificité pour les résultats cliniques importants. Les lignes directrices préconisent une stratégie fondée sur la tomodensitométrie précoce pour les patients jugés cliniquement à haut risque et une réduction importante de l’utilisation des rayons X du crâne. Les audits au Royaume-Uni, menés depuis l’adoption des lignes directrices, ont montré une augmentation de l’incidence des tomodensitogrammes: de 1 à 2% à 7-9% des participants de tous âges dans les hôpitaux selon les lignes directrices NICE11,12 et de Dans la mesure du possible, l’application de l’une ou l’autre de ces lignes directrices dépendra dans une certaine mesure de la disponibilité du personnel et des installations d’imagerie et de l’argent pour les payer dans une situation clinique plus communément rencontrée. heures. Une question qui se pose est de savoir si les dépenses supplémentaires sur la numérisation pourraient être compensées par des économies sur l’admission à l’hôpital et improbable dans des circonstances où même les patients avec un examen normal pourraient être admis.Les cliniciens peuvent avoir peu de difficulté à prédire la réponse de leurs collègues radiologiques. une demande d’image de tous les patients présentant un traumatisme crânien mineur, quelle que soit l’importance qu’ils accordent aux économies d’environ 200 patients par patient calculés par le groupe suédois.3 Pour convaincre les radiologues, d’autres études sont nécessaires pour définir un groupe à risque plus élevé qui pourrait être scanné à l’arrivée, puis renvoyé (ou radiographié si moins de 12 mois) et un groupe à plus faible risque qui pourrait être renvoyé chez lui à partir d’une unité d’observation sans être scanné. Deux questions subjectives devraient être traitées par la recherche qualitative: la mesure dans laquelle les patients sont rassurés par l’imagerie (inutile), empêchant ainsi la fréquentation, et le degré auquel les craintes des médecins (peut-être irrationnelles) des conséquences médico-légales de l’absence d’imagerie peuvent La FDA entame une surveillance active de la sécurité des médicaments