Aspergillose disséminée progressive dans une greffe de moelle osseuse Bénéficiaire: réponse à une formulation lipidique à haute dose de l’amphotéricine B

Nous présentons un cas d’aspergillose disséminée progressive impliquant des sites multiples chez un receveur de greffe de moelle osseuse avec une maladie chronique sévère du greffon contre l’hôte. Le patient n’a pas répondu au traitement avec un dosage conventionnel d’une formulation lipidique d’amphotéricine B lifoAmB; mg / kg / jour administré seul ou en association avec l’itraconazole, et il a réagi uniquement à une stratégie agressive incluant une très forte dose de lifoAmB mg / kg / jour en association avec l’itraconazole ainsi qu’une réduction rapide de l’immunosuppression. fonction rénale de base anormale, les très fortes doses de lifoAmB ont été bien tolérées et n’ont pas entraîné de toxicité rénale supplémentaire

continué en décembre, et l’administration de mg de lifoAmB à forte dose mg / kg / jour pour un taux de créatinine sérique de mg / dL plus d’itraconazole par voie orale mg / jour a été initiée en même temps que l’administration de granulocytes-macrophages CSF GM-CSF ; En raison de la détérioration clinique supplémentaire et la réfractarité de l’IA disséminée au régime susmentionné, et en dépit du fait que le patient avait une fonction rénale de base anormale niveau de créatinine sérique, – mg / dL , la dose de lifoAmB a été rapidement augmentée en mg / kg / jour en décembre, mg / kg / jour en décembre, puis en mg / kg / jour en décembre. L’état du patient s’est lentement amélioré pendant qu’il recevait le régime susmentionné, avec une résolution de la fièvre, des lésions cutanées et des douleurs thoraciques Les douleurs dorsales du patient se sont lentement résolues, mais des examens IRM répétés de la colonne vertébrale obtenus en décembre ont montré peu de changement dans l’aspect de la T-discite et de l’ostéomyélite. a montré une régression significative des lésions pulmonaires et hépatiques. En outre, des évaluations ophtalmologiques successives ont montré une résolution progressive de la vitrite. , la posologie de lifoAmB a été changée en mg / kg tous les deux jours, en raison d’une augmentation lente du taux de créatinine mg / dL concentration. Le patient a cessé de recevoir FK et tous les stéroïdes en mars. Il a également cessé de recevoir IFN-γ et GM-CSF de l’amélioration clinique marquée du patient et de l’élévation chronique de son taux sérique de créatinine, le traitement lifoAmB a finalement été interrompu en septembre, après des mois de traitement. Les dernières tomodensitométries du thorax ont été obtenues en juin et l’abdomen La colonne vertébrale obtenue en mars a montré une amélioration significative des anomalies radiologiques. Le patient a continué à recevoir l’itraconazole jusqu’en novembre. Il a été sans preuve clinique de GVH ou IA depuis juin mois après l’arrêt de tout traitement antifongique. Son taux sérique de créatinine reste élevé à mg / dLAmong en cas de GVHD sévère ayant subi une greffe de moelle osseuse, le taux de mortalité associé Le rapport présente plusieurs caractéristiques intéressantes d’un cas particulier d’IA Premièrement, le cas d’IA chez notre patient impliquait plusieurs sites et présentait une distribution d’organe plutôt inhabituelle et un résultat d’hémocultures positif. L’aspergillémie est extrêmement rare , même chez les patients qui présentent le risque le plus élevé d’IA Deuxièmement, les deux lifoAmB, administrés en doses conventionnelles – mg / kg / jour, et l’échinocandine MK-, administrée en monothérapie de rattrapage, n’ont pas réussi à contrôler Par contre, le patient a réagi à une stratégie agressive incluant des doses très élevées de lifoAmB en association avec l’itraconazole et une réduction rapide de l’immunosuppression. Même si l’association d’itraconazole et d’amphotéricine B AmB chez des patients sélectionnés avec IA réfractaire reste controversée [ ], il semble que notre patient ait répondu seulement après l’administration de très fortes doses de lifoAmB. Enfin, malgré le patient La réponse rénale anormale des fonctions rénales, les très fortes doses de lifoAmB utilisées ont été bien tolérées et n’ont pas entraîné de toxicité supplémentaire. La réponse de l’AI à tous les sites impliqués pourrait refléter la pharmacocinétique favorable de lifoAmB dans des sites tels que le foie et les poumons. et les reins, et la livraison de doses plus élevées du médicament à des tissus difficiles à pénétrer, tels que les os et les yeux Walsh et al ont récemment rapporté leur expérience des études de phase I et II de l’utilisation de dose lifoAmB pour le traitement de patients infectés par des espèces d’Aspergillus ou d’autres champignons filamenteux D’intérêt, lifoAmB a présenté une cinétique de saturation à des doses de & gt; mg / kg / jour, ce qui suggère qu’il existe des changements liés à la dose dans la distribution et la clairance de lifoAmB en association avec des concentrations sériques accrues du médicament. Cependant, malgré l’observation de concentrations sériques élevées de lifoAmB, les auteurs n’ont noté aucune association entre et augmentations de la dysfonction rénale ou des réactions liées à la perfusion Les propriétés pharmacodynamiques de l’AmB soutiennent également l’escalade de la dose de lifoAmB administrée aux patients atteints de mycoses invasives. AmB et lifoAmB conventionnels ont démontré une pharmacodynamie concentration-dépendante contre les espèces de Candida in vivo , l’efficacité antifongique de l’AmB peut être augmentée par la maximisation des concentrations plasmatiques maximales AmB: MIC ou zone sous la courbe: MIC sur les sites d’infection Enfin, les preuves existantes de modèles animaux de candidose invasive et le début expérience clinique concernant la sécurité et l’efficacité de lifoAmB utilisé à des doses plus élevées pour réfracteur y IA suggèrent tous deux que cette stratégie mérite d’être étudiée plus avant