Mise en œuvre des directives nationales au niveau local

À la fois au niveau international et national, l’introduction de directives cliniques est considérée comme un moyen d’améliorer les résultats des soins de santé et de réduire les coûts1. et les autorités sanitaires sont de plus en plus impliquées dans la diffusion, la mise en œuvre et l’évaluation des directives cliniques locales.2,3 Bien que des évaluations des stratégies les plus efficaces pour mettre en œuvre les directives aient été entreprises, 4,5 peu d’études ont évalué l’impact de ces directives. À la fois les résultats des patients et les coûts des services de santé. Deux évaluations de lignes directrices cliniques similaires sur la gestion des couples infertiles (l’un d’entre eux dans le BMJ de cette semaine) ont maintenant montré une amélioration des performances des médecins généralistes. Suite à l’utilisation des directives, leur performance dans l’obtention des antécédents cliniques et l’exécution des examens et investigations appropriés avant de référer les patients à l’hôpital s’est améliorée (p 1282) .6,7 Comparée à l’étude antérieure d’Aberdeen 7, l’étude de Glasgow a montré cette semaine Cette différence dans les résultats entre les deux études semble renforcer l’importance de prendre en compte les facteurs locaux lors de l’élaboration et de la mise en œuvre des lignes directrices. Les facteurs locaux suggérés dans l’étude de Glasgow comprennent le plus grand nombre de centres de référence et un plus grand nombre de couples où les partenaires étaient enregistrés auprès de différents médecins généralistes, rendant ainsi les enquêtes plus problématiques. et des visites de pratique, 8 ont été prises en charge par une minorité de médecins généralistes du groupe d’intervention. L’utilisation de telles stratégies n’a pas été mentionnée dans l’étude d’Aberdeen, bien qu’il y ait eu une longue histoire de collaboration de recherche à travers l’interface primaire-secondaire. Le nouveau message de la comparaison entre les deux études, cependant, est qu’une évaluation plus les lignes directrices remettent en question les hypothèses sous-jacentes concernant les améliorations en termes de résultats pour les patients et de réduction des coûts. Contrairement à l’étude d’Aberdeen, l’étude de Glasgow a également mesuré le comportement clinique dans le secteur secondaire. Malgré l’augmentation du taux d’investigations appropriées réalisées par les pratiques d’intervention, une forte proportion de tests ont été répétés à l’hôpital, même si les résultats étaient normaux avant la référence.6 Il n’y avait pas non plus de différence démontrable entre les pratiques de contrôle et d’intervention. des rendez-vous ambulatoires hospitaliers nécessaires avant que le plan de prise en charge ne soit approuvé en soins secondaires pour les couples. Ce manque de changements attendus dans le comportement des cliniciens dans les soins secondaires peut également expliquer l’absence de réduction des coûts directs du NHS. Cette conclusion décevante aurait pu être évitée si les professionnels des soins secondaires avaient participé à l’élaboration des lignes directrices. Les problèmes cliniques courants nécessitent une gestion partagée entre les soins primaires et les équipes hospitalières. On ne saurait trop insister sur l’importance d’identifier tous les groupes de professionnels susceptibles d’être influencés par les changements souhaités dans la pratique5. Ces groupes et individus doivent être activement impliqués et des obstacles individuels et organisationnels spécifiques doivent être identifiés et traités. Les auteurs de Glasgow suggèrent que les cliniciens hospitaliers peuvent répéter des investigations avec des résultats normaux parce qu’ils se méfient des résultats de laboratoires non familiers. Ce problème pourrait être facilité par un accès informatisé aux résultats des examens de laboratoire et à l’utilisation de procédures de laboratoire standardisées de haute qualité. Des études plus approfondies sont nécessaires pour évaluer les changements de comportement des professionnels des soins primaires et secondaires. Si les lignes directrices sur les problèmes communs doivent fournir des soins rentables, une gestion clinique appropriée dans les soins primaires doit se substituer à la gestion hospitalière traditionnelle et ne pas s’y ajouter. L’étude de Glasgow suggère que, de manière perverse, la mise en œuvre des lignes directrices pourrait entraîner des coûts directs globaux plus élevés du NHS par patient référé. Une augmentation de la vénésie et des demandes d’échantillons sont également susceptibles d’avoir des coûts psychologiques pour les patients. Si les auteurs n’avaient pas investi dans l’évaluation de ces lignes directrices, une diffusion plus large des lignes directrices aurait pu augmenter les coûts du NHS. Il est clair qu’on ne peut pas supposer que des directives bien formulées et mises en œuvre conduiront à une réduction des dépenses dans le NHS.Les cadres nationaux de services et les organisations telles que l’Institut national d’excellence clinique (NICE) sont de plus en plus à la pointe de la formulation et de la diffusion des directives nationales dans l’ensemble du NHS. Si ces initiatives nationales doivent conduire à l’amélioration des soins aux patients et à une utilisation plus rentable des ressources, une mise en œuvre et une évaluation locales sont nécessaires. Pour les conditions cliniques courantes, cela nécessite la collaboration des professionnels de la santé des soins primaires et secondaires. De plus en plus, ces professionnels comprendront non seulement des médecins mais aussi des infirmières, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des diététiciens, des techniciens de laboratoire et d’autres. L’expertise locale en recherche doit être exploitée pour démontrer les changements dans la pratique, et les gestionnaires du NHS doivent veiller à ce que ces initiatives soient correctement financées pour assurer une mise en œuvre et une évaluation rigoureuses de l’impact.