Protéger nos agents de première ligne: Prévention de la tuberculose professionnelle par des stratégies de lutte contre les infections

Travailleurs de la santé Les travailleurs de la santé des pays à revenu faible ou intermédiaire ayant une forte prévalence de la tuberculose courent un risque accru d’infection tuberculeuse. L’Organisation mondiale de la Santé recommande les niveaux de TBIC: établissement et surveillance des politiques TBIC, contrôles administratifs réduisant l’exposition des agents de santé à la tuberculose, contrôles environnementaux réduisant la concentration des aérosols respiratoires dans l’air, et protection respiratoire individuelle Cet article traitera de chacun de ces niveaux de TBIC et passera en revue les données disponibles sur leur mise en œuvre dans les pays d’Afrique subsaharienne. En outre, nous passons en revue les attitudes et motivations des travailleurs de la santé à l’égard des TBIC. stigmatisation des pratiques de lutte contre l’infection et mise en œuvre Après avoir résumé les défis de la mise en œuvre efficace du TBIC, nous discuterons des solutions et recommandations possibles. Enfin, nous présentons une étude de cas sur la façon dont une clinique a efficacement relevé certains défis de la mise en œuvre du TBIC

Les travailleurs de la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire à forte prévalence de la tuberculose sont exposés à un risque accru d’infection tuberculeuse en raison de l’exposition à un plus grand nombre de tuberculeux que les travailleurs de la santé dans les pays à faible charge. Le risque de tuberculose chez les travailleurs de la santé est parfois plus élevé que dans la population générale, avec des taux variant entre et par an, selon le lieu de travail et la catégorie professionnelle Bien que ces risques ne puissent être complètement éliminés, ils peuvent être réduits. La lutte contre les infections a souvent été mal appliquée, mais les taux croissants de tuberculose multirésistante aux médicaments multirésistants et de tuberculose ultrarésistante aux médicaments XDR ont conduit à une nouvelle focalisation sur les TBIC . les fournisseurs de soins de première ligne pour la tuberculose et le virus de l’immunodéficience humaine VIH les patients dans les pays les plus touchés, et le risque accru pour les travailleurs de la santé doivent être abordés en priorisant la mise en œuvre de politiques TBIC efficaces dans les établissements de soins de santé [-, -]

CONTRÔLE DE L’INFECTION À LA TUBERCULOSE DANS LES INSTALLATIONS DE SANTÉ

Organisation mondiale de la Santé Les directives de l’OMS recommandent une combinaison de mesures de contrôle pour réduire la transmission de la tuberculose aux TS et aux patients, dont beaucoup peuvent être immunodéprimés, dans les établissements de soins de santé. Les directives recommandent des niveaux de protection. La figure 2 montre comment ces niveaux de prévention sont liés. Une étude de modélisation épidémiologique basée sur l’Afrique du Sud a montré que dans un contexte où la transmission nosocomiale était responsable de la tuberculose XDR, une combinaison de de mesures administratives et environnementales, de protection respiratoire personnelle, et d’offrir un conseil et un test VIH [HCT] et un traitement antirétroviral [ARV] pour les patients pourraient prévenir jusqu’à% des cas de tuberculose XDR

Figure Vue largeDownload slideDiagram illustrant la relation entre les niveaux de contrôle de l’infection tuberculeuse: les mesures de lutte contre l’infection tuberculeuse de gestion et les lignes de défense Abréviations: HCT, conseil et dépistage du VIH; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IC, contrôle de l’infection; Tuberculose, tuberculose; TBIC, contrôle de l’infection tuberculeuse; UV, ultravioletFigure View largeTélécharger Diagramme illustrant la relation entre les niveaux de contrôle de l’infection tuberculeuse: les mesures de lutte contre l’infection tuberculeuse et les lignes de défense Les abréviations: HCT, conseil et dépistage du VIH; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IC, contrôle de l’infection; Tuberculose, tuberculose; TBIC, contrôle de l’infection tuberculeuse; UV, ultraviolet

MESURES GÉNÉRALES: CONTRÔLES MANAGÉRIAUX

Le contrôle managérial se concentre sur l’établissement et la supervision des politiques TBIC, assurant que les structures et les outils de gestion sont en place pour soutenir la mise en œuvre des autres niveaux de protection, les «lignes de défense du TBIC». Les politiques managériales au niveau des établissements forment le cadre pour l’établissement et la mise en œuvre de toutes les activités du TBIC dans les établissements de santé individuels. Ces activités incluent la mise en place d’organes locaux de TBIC coordinateurs, la nomination d’un coordinateur TBIC, évaluation des risques, et élaboration d’un plan écrit, adapté à la situation locale, qui tienne compte des résultats de l’évaluation des risques. Il existe peu de données sur l’efficacité des différentes composantes managériales et un suivi et une évaluation réguliers devraient être inclus dans les plans de gestion. évaluation de l’impact de TBIC mise en œuvre [,,] Aucun des pays à forte charge de tuberculose / VIH ne recueille systématiquement des données sur la mise en œuvre des TBIC au niveau national Cependant, des études ont été menées sur les aspects managériaux de la mise en œuvre du TBIC au niveau des établissements de santé. un plan TBIC écrit ou une politique en place variait grandement: parmi les établissements étudiés, aucun n’était dans les pays d’Afrique de l’Est ,% au Nigeria ,% dans la ville de Durban, Afrique du Sud , et près de% Au Mozambique et dans d’autres pays africains, une équipe de contrôle général des infections ou d’hygiène hospitalière avait mis en place une enquête sur les mesures TBIC dans les établissements du Bénin, du Cameroun, de la Côte d’Ivoire et du Togo.

LA PREMIÈRE LIGNE DE DÉFENSE: MESURES ADMINISTRATIVES DE CONTRÔLE

L’OMS recommande fortement les contrôles administratifs en tant que première ligne de défense, bien que la qualité des preuves disponibles pour la formulation des recommandations administratives du TBIC soit faible. Les objectifs des contrôles administratifs sont d’empêcher les travailleurs de la santé, le personnel et les patients d’être exposés. Les contrôles administratifs précisent les pratiques de travail appropriées pour l’établissement de soins de santé, y compris l’identification rapide des patients présentant des symptômes de la tuberculose, le dépistage et le triage, la séparation et / ou l’isolement des agents infectieux. patients, contrôlant la propagation des agents pathogènes par l’étiquette de la toux et l’hygiène respiratoire, minimisant le temps passé par les patients infectieux dans les établissements de santé et réduisant les retards diagnostiques en réduisant les délais d’examen des expectorations et l’utilisation de diagnostics rapides. soins intervenir Les TSV séropositifs pour le VIH doivent être protégés de l’exposition directe aux patients atteints de tuberculose avérée ou présumée et redéployés à partir des postes où les TS sont infectés par le VIH. Une étude décrivant le respect des politiques TBIC recommandées dans les cliniques de soins de santé primaires dans une métropole sud-africaine a révélé que% des établissements pratiquaient le triage, le% des patients séparés étaient soupçonnés d’être atteints de tuberculose et% avaient des antécédents de tuberculose. Des études sud-africaines supplémentaires ont également signalé une mise en œuvre inadéquate des mesures administratives TBIC [,,] Dans le centre du Mozambique,% des établissements ont séparé les patients suspectés de tuberculose, et% ont accéléré le traitement de ces patients . mal mis en œuvre au Nigeria, avec seulement% des établissements de dépistage p Dans les établissements de santé des pays de l’Afrique de l’Est, <%> pratiquaient le triage, avec seulement% séparant les patients infectieux des autres patients. Les patients ont été éduqués sur l’étiquette de la toux dans% de ces établissements. très peu d’établissements pratiquaient le dépistage de la toux, le dépistage rapide ou la séparation des patients qui toussaient, ou fournissaient des masques ou des tissus chirurgicaux à des patients qui toussaient

LA DEUXIÈME LIGNE DE DÉFENSE: MESURES DE CONTRÔLE DE L’ENVIRONNEMENT

Les contrôles environnementaux visent à prévenir la propagation de la tuberculose en réduisant la concentration d’aérosols respiratoires dans l’air Les contrôles environnementaux doivent être mis en œuvre conjointement avec les contrôles administratifs Les mesures comprennent la ventilation naturelle et mécanique, la filtration et l’irradiation germicide ultraviolette UVGI La ventilation naturelle est la plus pratique mesure et repose sur le mouvement de l’air à travers les fenêtres et les portes ouvertes, assurant des changements d’air suffisants par heure. Les ventilateurs d’évacuation et de mélange peuvent aider à la distribution de l’air et à la circulation d’air. turbines de toit et grilles d’entrée d’air, même à faible vitesse du vent UVGI en chambre haute peut être indiqué dans des situations à haut risque où la ventilation est insuffisante Au Pérou, les études d’échantillonnage de cobaye dans les hôpitaux ont démontré que l’UVGI empêchait % d’infection tuberculeuse et% de tuberculose Études du Sud h L’Afrique a montré une efficacité UVGI similaire dans des conditions de faible humidité ; cependant, l’efficacité de l’UVGI peut être réduite si l’humidité relative est>%, ce qui est commun dans beaucoup de milieux limités [,,] Les décisions sur le type de TBIC environnemental à mettre en œuvre doivent être pragmatiques, basées sur les conditions locales, et les ressources disponibles Les premières étapes rentables incluent maximiser la ventilation naturelle et réaménager le mobilier des salles de consultation, ce qui peut assurer que le flux d’air est éloigné des TS. L’utilisation d’autres mesures environnementales telles que l’UVGI ou la filtration d’air dépend de questions budgétaires. La plupart des études de mise en œuvre du TBIC ont évalué l’utilisation de la ventilation naturelle dans les établissements de santé. Une seule étude d’Afrique du Sud a mesuré le débit d’air pour calculer le taux d’échange d’air. Assurer un nombre suffisant de changements d’air par heure. Utiliser le rapport de surface de la fenêtre au plancher pour évaluer Une étude de l’Ouganda a rapporté une ventilation inadéquate dans presque% des installations, alors que des études au Mozambique et au Nigéria ont rapporté une ventilation adéquate dans la majorité des installations évaluées Une étude évaluant le respect des politiques de portes et fenêtres ouvertes a montré une divergence entre la conformité élevée rapportée par les travailleurs de la santé et la conformité réelle constatée lors de l’observation directe

LA TROISIÈME LIGNE DE DÉFENSE: PROTECTION RESPIRATOIRE PERSONNELLE

S’il est bien ajusté et utilisé, un respirateur à particules a un% d’efficacité estimé pour réduire les risques d’inhalation de bacilles tuberculeux. L’utilisation de respirateurs certifiés est indiquée dans les situations à haut risque telles que l’induction des expectorations, la bronchoscopie et les soins aux MDR. ou XDR tuberculosis [,,,] Des études ont montré que même si la plupart des travailleurs étaient conscients de la nécessité de porter des respirateurs à particules dans des situations à haut risque, beaucoup ne les utilisaient pas régulièrement en raison de leur inconfort. Les tests d’adéquation pour les respirateurs à particules ont été signalés comme n’étant pas disponibles dans les établissements de santé sud-africains ,

PROTÉGER LES TS DE LA TUBERCULOSE: UNE ÉTUDE DE CAS DE LA PROVINCE DU CAP ORIENTAL, AFRIQUE DU SUD

Le personnel d’une clinique municipale de soins de santé primaires occupée a adopté une approche efficace et innovante du TBIC, après que plusieurs membres du personnel ont développé la tuberculose et une évaluation des risques de base a montré des lacunes importantes dans toutes les lignes de défense TBIC [,,]

Contrôles de gestion

Un comité TBIC a été établi, avec des représentants de chaque département au sein de l’établissement. Le comité a assisté à plusieurs sessions de formation TBIC en cours de service et a développé un plan TBIC basé sur les directives TBIC nationales sud-africaines. Le comité a également surveillé le temps passé dans l’établissement par les patients avec ou sans une toux chronique sur une base mensuelle.

Contrôles administratifs

Le personnel administratif à la réception examine tous les patients à leur arrivée à l’établissement pour une toux chronique, en utilisant un outil de questionnement «Avez-vous toussé depuis plus de quelques semaines»? « Êtes-vous actuellement sous enquête pour tuberculose »; et «Êtes-vous actuellement traité pour tuberculose?» Si un patient répond «oui» à l’une de ces questions, son dossier est étiqueté en conséquence et placé dans une «boîte prioritaire» Le patient est dirigé vers une section distincte de la zone d’attente. Ventilation transversale fenêtres ouvertes de chaque côté, on donne des tissus, et est éduqué sur l’étiquette de la toux Un clinicien est affecté à voir les patients prioritaires chaque jour, et ces patients sont évalués avant les autres Les patients sont vus dans une salle de consultation avec une bonne ventilation transversale Le clinicien utilise un respirateur N pendant la consultation. Si des échantillons d’expectoration sont nécessaires, ils sont collectés immédiatement dans une cour ouverte, avec un TS non-couché qui observe le patient derrière une fenêtre à l’intérieur du bâtiment. consultation, le patient retourne à la section séparée dans la salle d’attente, tandis que son dossier, avec la prescription, est porté au dispensaire dans le p Boîte de fidélité Le personnel de pharmacie se dispense immédiatement ces dossiers Un assistant pharmacien apporte le médicament au patient dans la salle d’attente et fournit les instructions nécessaires au patient, qui quitte ensuite l’établissement.

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveRésumé des contrôles administratifs mis en œuvre dans le cadre de l’étude de cas Images source: S E VerkuijlFigure Agrandir la photoTableau de téléchargementRésumé des contrôles administratifs mis en œuvre dans l’étude de cas Images source: S E Verkuijl

Contrôles environnementaux

Les ventilateurs de plafond et debout sont disponibles pour améliorer le mélange de l’air, et les zones aigues ont des ventilateurs d’extraction. Tout le personnel est responsable de l’ouverture des fenêtres et des portes, et le personnel d’entretien est complet. une liste de contrôle de toutes les fenêtres et portes pertinentes plusieurs fois dans la journée Ils ont également une liste de contrôle pour le nettoyage régulier et l’entretien de la ventilation mécanique

Protection respiratoire personnelle

Le clinicien qui s’occupe des patients «prioritaires» utilise un respirateur N pendant la consultation. Une comparaison des données de base et des mois après le début du programme a montré que le système de triage / suivi rapide réduisait le temps moyen passé par les patients La réussite du programme est probablement due au fait que les cadres supérieurs ont eux-mêmes été affectés par la maladie professionnelle de la tuberculose et sont donc très dévoués à la conduite automobile. le programme, avec un travail d’équipe efficace et une appropriation locale du programme «Vous ne pouvez pas supposer que quelqu’un d’autre le fera, tout le monde doit assumer la responsabilité du contrôle de l’infection tuberculeuse» – Infirmière en santé communautaire

ATTITUDES, MOTIVATION ET CRAINTES DE TRAVAILLEURS DE SANTÉ

Les attitudes et les motivations pour la mise en œuvre du TBIC variaient parmi les TS, selon le contexte dans lequel ils pratiquaient. Près d’un tiers des TS dans les hôpitaux ruraux sud-africains ne se sentaient pas particulièrement préoccupés par la possibilité ou les conséquences d’une tuberculose active. Ces TS ont tendance à penser que la mise en œuvre des mesures TBIC ne vaut pas la peine. En comparaison, les TS qui connaissaient des collègues qui avaient contracté et / ou sont morts de la tuberculose et de la tuberculose MDR / XDR étaient plus susceptibles de développer une tuberculose. préoccupés par l’exposition à la tuberculose, étaient moins motivés à travailler dans des zones à haut risque et, dans certains cas, même considérés comme abandonnant comme HCW les travailleurs de la santé dans les hôpitaux publics du KwaZulu-Natal, en Afrique du Sud, ont exprimé leurs préoccupations. en confirmation de la tuberculose pharmacorésistante, augmentant les risques d’exposition chez les patients avec un médicament non diagnostiqué Bien que le dépistage de la tuberculose et l’HCT des travailleurs de la santé aient été offerts dans de nombreux établissements, l’utilisation était faible, principalement en raison de la peur de la stigmatisation, dont les travailleurs de la santé ne sont pas exemptés. Les travailleurs de la santé déclarent craindre d’être ostracisés ou rejetés par leurs familles, leurs communautés ou même d’autres travailleurs de la santé. Les travailleurs de la santé dans les hôpitaux MDR / XDR ont exprimé leurs craintes de contracter une tuberculose pharmacorésistante. Ces craintes tournaient autour du milieu de travail. Bien que l’on puisse s’attendre à ce que ces craintes incitent les travailleurs de la santé à se conformer aux pratiques de prévention des infections, certaines études ont signalé que la réaction réelle des TS est d’éviter d’avoir à travailler avec des patients atteints de tuberculose

Les peurs de table exprimées par les travailleurs de la tuberculose pharmacorésistante Environnement de travail Le bien-être des travailleurs de la famille Bien-être de la famille / personnes à charge Comportement inadéquat de lutte contre l’infectionComportement des patientsManque de respirateurs particulairesStigmate développent-ils la tuberculose MDR ou XDR? y compris les injections, longue période d’hospitalisation, et les effets secondaires tels que la perte d’auditionLe manque de soutien psychosocial, y compris la stigmatisationPertes de traitement médiocresDying Infection des membres de la familleGestion familiale sans eux doivent-ils être malades, être hospitalisés ou mourirLes implications financières le manque de soutien psychosocial pour la famille y compris la stigmatisation Milieu de travail Bien-être des travailleurs de la famille Bien-être de la famille / des personnes à charge Manipulation inadéquate de l’infectionComportement des patientsManque de respirateurs à particulesStigmate devrait-il développer la tuberculose MDR ou XDR Développement de la tuberculose MDR ou XDR Le traitement des injections, la longue période d’hospitalisation et les effets secondaires tels que la perte d’auditionLe manque de soutien psychosocial, y compris la stigmatisationPertes de traitement médiocresDésinfection des membres de la familleLa gestion familiale sans eux devrait-elle être malade, être hospitalisée ou mourir? Incompétence financière Manque de soutien psychosocial la famille y compris la stigmatisation Source: Adapté de Tudor et al Abréviations: TS, travailleur de la santé; MDR, multirésistante aux médicaments; XDR, extrêmement résistant aux médicamentsView Large

DÉFINIR LES DÉFIS

Une étude qualitative menée auprès des travailleurs de la santé dans les hôpitaux du KwaZulu-Natal classe les défis de la mise en œuvre du TBIC dans les domaines suivants: manque de ressources, méfiance vis-à-vis du contrôle des infections par les personnels de santé. où les responsables des établissements de santé luttent pour se conformer aux politiques qui manquent de ressources pour mettre en œuvre la sécurité au travail sur des TS insuffisamment formés et soutenus. Les défis rapportés dans une étude mozambicaine incluent des facteurs liés au système de santé Le faible niveau de mise en œuvre des activités du TBIC dans les pays à revenu faible ou intermédiaire est un défi important qui affecte les efforts visant à réduire la transmission de la tuberculose à la tuberculose. TBCT activés TBIC Dans les installations où les contrôles managériaux sont inefficaces, les contrôles administratifs et environnementaux sont souvent négligés, obligeant ainsi la responsabilité principale de la protection du personnel sur chaque travailleur de la santé. C’est dans ce contexte que la dépendance excessive vis-à-vis des personnels est négligée. une protection respiratoire a été rapportée ; cependant, l’approvisionnement en respirateurs peut être irrégulier, les travailleurs de la santé ne savent pas comment les utiliser correctement et les tests d’adéquation ne sont pas disponibles. Peur, stress, évitement des tuberculeux, abandon de la profession et autres réponses négatives sont dues à cette situation. Le surpeuplement, le manque d’espace et le manque de zones d’attente extérieures sont des défis supplémentaires pour les TBIC efficaces. Les TS ne semblent pas posséder les connaissances TBIC optimales, à la fois en général et sur des aspects pratiques spécifiques, tels que: La stigmatisation liée à la tuberculose et au VIH persiste dans de nombreuses communautés Un autre défi important mentionné ci-dessus est la stigmatisation liée à la tuberculose et au VIH qui persiste dans de nombreuses communautés La réticence à divulguer leur statut VIH et / ou tuberculose Les agents de santé avec un ensemble d’interventions de prévention et de soins et de mettre en œuvre des politiques de redéploiement. Le fait que les TS soient infectés par le VIH est négativement affecté par la non-divulgation du statut VIH des TS, ainsi que par l’absence de zones à faible risque, par exemple dans les hôpitaux antituberculeux

RECOMMANDATIONS

Il est urgent d’améliorer tous les aspects de la mise en œuvre du TBIC Le cadre global des contrôles de gestion est essentiel pour faciliter la mise en œuvre des contrôles administratifs et environnementaux et de la protection respiratoire individuelle dans les établissements de santé. Il est important de prendre en considération la facilité et la praticabilité de la mise en œuvre et l’impact potentiel: des activités simples, rentables et à impact élevé stratégies actuelles, informer des approches novatrices rentables pour une intervention TBIC efficace et trouver des méthodes pour motiver les travailleurs de la santé à se protéger L’appui aux travailleurs de la santé est un aspect essentiel qui nécessite plus d’attention dans les programmes TBIC; souligner la responsabilité des superviseurs d’être des modèles positifs et de développer des systèmes pour récompenser les efforts déployés par chaque travailleur de la santé peut aider à améliorer les attitudes et les actions globales envers le TBIC, influencer le comportement et la motivation individuels des TS et réduire la transmission nosocomiale de la tuberculose. La formation doit non seulement cibler les connaissances TBIC, mais aussi la motivation et les compétences comportementales des agents de santé Les craintes et les préoccupations des travailleurs de la santé et les risques qui leur sont posés doivent être abordés directement, ce qui devrait être suivi par Les aspects TBIC doivent être intégrés dans les curricula de formation, pour équiper les futurs TS afin de se protéger contre la transmission de la tuberculose nosocomiale. Éducation et sensibilisation des patients sur les mesures TBIC pour améliorer leur coopération dans la réduction du risque de transmission aux autres. les patients et les travailleurs de la santé sont un autre aspect important de la mise en œuvre réussie TBIC Enfin, il est essentiel de déstigmatiser la tuberculose, la tuberculose pharmacorésistante et le VIH chez les travailleurs de la santé. Les TS affectés devraient continuer à partager leurs histoires personnelles pour sensibiliser leurs collègues aux réalités du travail dans des environnements où la tuberculose est endémique. soins – et en première ligne du risque Nous devons également être en première ligne de changement « 

Remarques

Déni de responsabilité Les agences de financement n’ont eu aucun rôle dans la décision de publier ou dans la préparation du manuscrit. Les conclusions et conclusions contenues dans ce document sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les positions ou politiques des bailleurs de fonds. Le plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida PEPFAR par le biais du numéro de l’accord de coopération des CDC des centres de contrôle et de prévention des maladies UGGH KM est également soutenu par le prix Hasso Plattner Foundation par l’Université du Cap et le Bill & amp; Melinda Gates Foundation OPP Supplément parrainé Cet article apparaît dans le supplément « Healthcare Workers and Tuberculosis Prevention », parrainé par Aeras Conflit d’intérêts potentiel Les deux auteurs: Aucun conflit signalé Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués