Pneumonie associée aux soins de santé HCAP: une évaluation critique pour améliorer l’identification, la gestion et les résultats – Actes du Sommet HCAP

De plus en plus, les patients reçoivent des traitements dans des établissements autres que les hôpitaux, y compris les établissements de soins de longue durée, les établissements de soins assistés, les centres de réadaptation et les centres de dialyse. Ces installations ont été classées dans la catégorie pneumonie communautaire. Toutefois, la nouvelle désignation pour les pneumonies acquises dans ces milieux est la pneumonie associée aux soins de santé HCAP, qui couvre les pneumonies acquises dans des établissements de soins de santé en dehors du cadre hospitalier traditionnel et exclut la pneumonie nosocomiale. HAP, PAV pneumoniae associée à un ventilateur, et CAP Bien que HCAP soit actuellement traité avec les mêmes protocoles que CAP, des preuves récentes indiquent que HCAP diffère du CAP en ce qui concerne les pathogènes et le pronostic et, en fait, ressemble davantage au HAP et au PVA. convoqué les leaders nationaux d’opinion sur les maladies infectieuses Après une analyse approfondie de ces domaines, les enquêteurs sur les maladies infectieuses participant au sommet ont été interrogés sur les déclarations de pratique clinique. Les résultats ont ensuite été comparés aux résultats de la même enquête complétée par les membres de l’Infectious Diseases Society of America. Les similitudes et les différences entre les résultats de ces enquêtes sont à la base de cette publication.

La pneumonie est l’une des infections les plus courantes nécessitant une hospitalisation. Les changements dans l’emplacement et la manière dont les soins de santé sont actuellement administrés ont obligé à réévaluer le système de classification utilisé pour la pneumonie. Ceci est particulièrement évident lorsque le nombre de patients ambulatoires et non hospitalisés augmente. Les personnes qui sont en contact régulier avec le système de santé Les classifications de pneumonie actuellement acceptées comprennent la pneumonie nosocomiale, la pneumonie nosocomiale, la pneumonie nosocomiale, la pneumonie nosocomiale associée à la pneumonie et la pneumonie associée aux maisons de soins. Pneumonie associée au HCAP a été récemment introduite pour inclure une population déjà malade de résidents en maison de retraite, de patients en soins de longue durée, de patients subissant des procédures le jour même, de patients recevant une thérapie intraveineuse à domicile ou en hôpital et de patients dialysés [ ] La population de patients à risque pour HCAP est grande et diverse, probablement En général, les patients qui développent une HCAP sont plus proches des patients hospitalisés que des vrais patients de la communauté, en ce sens qu’ils ont un plus grand fardeau de comorbidités, y compris le cancer, la maladie rénale chronique , une maladie cardiaque, une maladie pulmonaire obstructive chronique, l’immunosuppression, la démence et la mobilité réduite [,,] Une distinction importante de HCAP est que les agents pathogènes sont souvent multi-résistantes MDR bactéries Par conséquent, le traitement initial de HCAP devrait être similaire à HAP et VAP, qui le différencie également du CAP Ceci est particulièrement important pour les cliniciens travaillant dans des zones de première intervention, telles que les urgences, à reconnaître, afin que la thérapie antimicrobienne initiale appropriée ne soit pas retardée. Plusieurs études ont démontré que retarder l’administration d’un traitement antimicrobien adapté aux agents pathogènes chez les patients atteints de PAC et de PAV entraîne une surmortalité Ainsi, il est essentiel r les médecins qui travaillent à l’urgence pour faire la distinction entre HCAP et CAP, afin d’évaluer et de gérer correctement les cas suspects de pneumonie. Cette approche du HCAP s’applique également aux autres infections associées aux soins de santé dans lesquelles les pathogènes sont plus semblables aux organismes hospitaliers. à ceux acquis par la communauté Ce supplément aux maladies infectieuses cliniques représente les travaux d’un groupe d’investigateurs dont le but était d’évaluer la qualité des preuves à l’appui de la classification clinique du HCAP en tant qu’entité distincte et de la nécessité d’interventions thérapeutiques spécifiques pour HCAP Dix déclarations de pratique clinique ont été rédigées par le président MHK et les chefs d’atelier LEM et RPB et ont ensuite été évaluées par le panel composé des chefs de file des maladies infectieuses, de la médecine pulmonaire et des soins intensifs et de la pharmacologie. , chaque participant a reçu une déclaration et a été chargé de revoir et de résumer vidence supportant ou réfutant cette affirmation

Table View largeTélécharger slideHealth-associated Pneumonia Relevés de pratique clinique de HCAP SummitTable View largeTélécharger slideHealth-associated Pneumonia Relevés de pratique clinique de HCAP SummitDans la première phase de la réunion en direct, les ateliers simultanés «Defining HCAP» et «Therapeutic Intervention» incluaient – des experts de contenu et ont servi de forum pour chaque individu de présenter les preuves de sa déclaration Lorsque les données ont été présentées, l’attention primaire a été donnée à la méthodologie de l’étude, le nombre de patients inscrits, et les événements Pour chaque énoncé, les membres de l’atelier ont discuté de la preuve, évalué la force de la preuve et attribué à la déclaration une note numérique consensuelle pour le tableau «Nature de la preuve» et «Niveau de recommandation». tous les panélistes du sommet se sont retrouvés, ont examiné les résumés des ateliers et ont discuté d chaque énoncé plus loin Après chaque discussion, tous les participants ont voté sur leurs niveaux de soutien individuels, en utilisant le système de classement indiqué dans le tableau

Vue de la table largeTélécharger slideWorkshop et la pneumonie associée aux soins de santé Plans de vote HCAP SummitTable Voir grandDownload slideAtelier et pneumonie associée aux soins de santé HCAP Sommet des régimes de vote En plus de définir le niveau de preuve à l’appui de chaque déclaration, les membres du panel ont également souligné affiner davantage les énoncés pour une utilisation clinique future L’objectif principal de cette réunion était de fournir un cadre de discussion et de recherche futures dans le domaine du HCAPAvant le sommet, les perspectives cliniques des médecins praticiens ont été mesurées via une enquête sur le Web. un sondage a été fait pour vérifier leur niveau de soutien pour les mêmes déclarations L’invitation par courriel à participer à l’enquête électronique a été envoyée aux membres de la Société américaine des maladies infectieuses IDSA toutes les adresses e-mail actives des membres IDSA interrogés,% ont répondu Le but des enquêtes électroniques était de fournir des informations ld permettre la comparaison des réponses axées sur les données du contenu « experts » au sommet avec ceux des cliniciens pratiquant sur le terrain Les participants au sommet et les médecins interrogés ont utilisé le même schéma de notation pour évaluer le tableau des déclarations Note Bien que l’American Thoracic Society Les recommandations de l’ATS-IDSA devaient s’appliquer uniquement aux patients avec HCAP observés en soins de courte durée, ces recommandations ont été extrapolées aux patients non hospitalisés avec HCAP pour ce sommet. En conséquence, le vote sur le niveau de preuve pour chaque énoncé de pratique clinique a été fait: d’abord, pour la déclaration en général; deuxièmement, pour la déclaration telle qu’elle s’appliquait aux patients hospitalisés avec HCAP; et troisièmement, pour la déclaration s’appliquant aux patients non hospitalisés avec HCAP. La justification de l’inclusion de ceux avec HCAP communautaire était que certaines données étaient disponibles pour ce groupe, en particulier pour ceux avec NHAP. ​​Par conséquent, le comité a estimé qu’il y avait suffisamment de preuves pour formuler des recommandations pour certaines des questions. Toutefois, plusieurs domaines pour lesquels

Énoncé: Le patient d’un milieu non hospitalier associé à des soins de santé qui développe une présentation clinique de pneumonie souffre de HCAP

Justification et définition de la déclaration

En définissant HCAP comme une entité clinique distincte, les plus récentes lignes directrices ATS-IDSA sur la pneumonie nosocomiale définissaient un sous-groupe de patients à risque d’héberger des organismes résistants malgré leur résidence dans la communauté Critères inclus hospitalisation dans un établissement de soins intensifs pendant quelques jours avant l’infection résidence dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins de longue durée; l’administration récente d’une antibiothérapie intraveineuse, d’une chimiothérapie ou d’un traitement des plaies, quelques jours avant l’infection; ou fréquentant un hôpital ou une clinique d’hémodialyse Bien que les lignes directrices ATS-IDSA devaient s’appliquer uniquement aux patients hospitalisés avec HCAP, il est évident que ces concepts sont extrapolés à des patients non hospitalisés avec HCAP aussi bien Par définition, l’ATS- Les lignes directrices de l’IDSA s’appliquent aux patients qui arrivent dans un établissement de soins actifs à partir d’un milieu non hospitalier, que le patient soit admis dans un service de consultation externe ou admis directement à l’hôpital. s’appliquent aux patients qui demeurent dans un environnement non hospitalier, comme une maison de retraite ou un établissement de soins de longue durée, ou qui restent dans un autre cadre mais qui répondent aux autres critères ATS-IDSA pour avoir HCAP

Méthodes

Une recherche dans la base de données «présent» d’OVID pour identifier les études liées aux descriptions de HCAP a été complétée en novembre. La recherche du terme combiné «soins de santé associés ou soins de santé» a produit un total d’articles. Le terme «HCAP» donnait des articles, et la recherche de mots «pneumonie associée aux soins de santé» aboutissait à des articles. À ce stade, les recherches de mots étaient combinées avec la première recherche combinée, et les résultats étaient limités à la langue anglaise. articles produits La même stratégie de recherche a ensuite été utilisée dans la base de données OVID «en cours» et des articles supplémentaires ont été identifiés. En parcourant les titres de ces articles, des articles pertinents ont été notés et une revue des références de ces articles a ajouté des articles. total Ainsi, les articles ont été considérés comme pertinents pour cette déclaration

Preuve

est qu’une pneumonie non acquise dans un hôpital de soins de courte durée étiqueté traditionnellement comme «infection d’origine communautaire» est plus susceptible d’avoir un spectre de pathogènes ressemblant à ceux associés à HAP ou VAP que d’avoir une distribution de microbes traditionnellement associée à l’ACCAPP comme entité distincte Les différences dans la prévalence probable des agents pathogènes pharmacorésistants ont été soulignées dans une étude de Friedman et al sur les infections sanguines associées aux soins de santé chez les adultes, qui définissait les patients avec une bactériémie associée aux soins de santé similaire à l’ATS- Lignes directrices de l’IDSA Les patients ayant une bactériémie associée aux soins de santé étaient similaires à ceux des infections sanguines hospitalières, en ce qui concerne la fréquence des comorbidités, les agents pathogènes et leur susceptibilité, ainsi que les taux de mortalité. ] infections est justifiée, et cette nouvelle catégorie aura des implications évidentes pour les choix concernant e Dans un éditorial de Craven, ce thème a été repris et élargi pour inclure la pneumonie: «Comparés aux patients atteints de pneumonie acquise dans le cadre d’une PAC communautaire, les patients atteints de HCAP sont souvent plus à risque de développer une pneumonie. Cependant, Grossman et al., dans une revue des lignes directrices de pratique pour le traitement des infections des voies respiratoires inférieures chez les patients hospitalisés, ont conclu que le HCAP est traité de la même manière que le HAP. « Et peut être considéré avec HAP » [, p] Kollef et al a passé en revue une grande base de données de patients atteints de pneumonie culture-positive et identifié% comme ayant HCAP Le pourcentage de patients avec une culture positive pour Staphylococcus aureus était similaire parmi ceux avec Les pourcentages de HCAP% et ceux avec HAP%, et les taux de mortalité moyens% et%, respectivement, étaient similaires pour ces groupes de patients. La durée moyenne de séjour pour les patients avec HCAP était intermed Les auteurs concluent que cette analyse «justifie le HCAP comme une nouvelle catégorie de pneumonie» [, p] Pop-Vicas et al ont noté une prévalence croissante de MDR, gram négatif. Les bacilles récupérés à l’admission dans un hôpital de soins tertiaires Les facteurs associés de manière indépendante à l’isolement des organismes résistants âgés de plusieurs années, à l’antibiothérapie antérieure pendant des semaines et à la résidence dans un établissement de soins de longue durée étaient similaires à ceux utilisés pour définir le HCAP. Hiramatsu et Niederman [, p] notent que « la publication de ces recommandations a été reconnue par les Centres pour Medicare et Medicaid Services dans leur application des mesures de base pour le traitement de la PAC » Cette action a conduit à l’exclusion des patients atteints de HCAP à partir d’études de l’adhésion aux recommandations de traitement antibiotique pour les patients atteints de CAP Fujitani et al [, pp et] ont considéré la classificatio Il a noté que les définitions du HAP, du CAP et du HCAP ont varié selon les différentes études à grande échelle et suggèrent que «les systèmes de classification sont différents. Wunderink [, p] a également noté qu ‘ »une distinction entre HCAP et CAP n’a jamais été totalement claire ». Il a conclu, cependant, en déclarant que « malgré ces problèmes, la définition de la catégorie HCAP a toujours été imprécise. » a conduit à une antibiothérapie plus appropriée pour la majorité des patients et à une prise de décision clairement assistée. Différences dans l’application de la définition par cadre Les études précédentes portaient sur les patients admis ou admis dans les hôpitaux de soins aigus. acquis dans un établissement de soins infirmiers ne sont pas transférés à un hôpital de soins de courte durée Par exemple, Loeb et al ont mené un essai contrôlé randomisé en grappes de différents La mesure dans laquelle la définition du HCAP s’applique aux patients atteints de pneumonie qui demeurent dans des établissements de soins de santé non hospitaliers, comme les maisons de soins infirmiers, n’est pas claire. Les taux de mortalité pour le NHAP sont plus élevés que pour les patients hospitalisés. Par exemple, dans une étude de El Sohl et al portant sur des cas confirmés de pneumonie confirmée par la culture, l’utilisation antérieure d’antibiotiques la définition ATS-IDSA a été jugée prédictive de la présence de bactéries pharmacorésistantes. Cependant, l’autre facteur prédictif de résistance aux médicaments dans cette étude était un score d’AVQ des activités de la vie quotidienne inférieur, une caractéristique non prise en compte dans la définition ATS-IDSA. HCAP De même, au moins une étude suggère que le risque de présence de bactéries MDR n’est pas plus élevé pour le NHAP que pour le CAP . Il a été reconnu que la littérature sur le NHAP est datée d’un d incomplet; cette zone a besoin d’une enquête plus approfondie

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées ci-dessus, les membres de cet atelier ont convenu que les preuves disponibles pour appuyer cette déclaration étaient la catégorie III un mélange des votes suivants pour la déclaration en général, catégorie IV principalement de la définition de la déclaration il s’applique aux patients hospitalisés avec HCAP, et la catégorie V preuve insuffisante pour la déclaration comme elle s’applique aux patients non hospitalisés avec HCAP table

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien à cette déclaration dans le groupe,% des participants au sommet ont accepté la déclaration avec quelques réserves,% ont accepté la déclaration avec des réserves majeures, et% ont complètement rejeté la déclaration par rapport aux membres de l’IDSA qui ont participé. l’enquête en ligne,% a accepté la déclaration complètement,% a accepté la déclaration avec quelques réserves,% a accepté la déclaration avec des réserves majeures,% a rejeté la déclaration avec des réserves, et% a rejeté complètement la déclaration. ont examiné la déclaration principalement pour son but prévu d’applicabilité aux patients avec HCAP vu dans le milieu hospitalier de soins de courte durée

Figure vue grandDownload slideVoting comparaison pour la déclaration « Le patient dans / dans un environnement non hospitalier associé à des soins de santé qui développe une présentation clinique de la pneumonie a HCAP » « membres du Sommet » fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres d’IDSA» désignent les membres de la Société américaine des maladies infectieuses qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, pneumonie associée aux soins de santéFigure View largeDownload slideVoting comparison for statement «Le patient dans un environnement non hospitalier associé à des soins de santé qui développe une présentation clinique de la pneumonie a HCAP «  » membres du Sommet « fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société américaine des maladies infectieuses qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, la pneumonie associée aux soins de santé

Discussion

Par définition, les lignes directrices de l’ATS-IDSA s’appliquent aux patients venant d’un milieu non hospitalier, que le patient soit admis dans un service de consultation externe ou dans un service d’urgence ou soit admis directement à l’hôpital. concept est présenté graphiquement dans la figure, qui représente CAP, HCAP, et HAP en tant qu’entités distinctes pour lesquelles, en général, la probabilité de la présence d’organismes MDR augmente Moins bien documenté, mais toujours probable, est que les taux de mortalité et de morbidité augmenter aussi à mesure que l’on considère les entités du côté droit de la figure Il existe cependant un chevauchement entre les entités définies; Par exemple, la prévalence des micro-organismes multirésistants peut être élevée chez les patients atteints de PCA dans certaines régions où la pression sélective due à l’utilisation d’antimicrobiens est élevée. Il est important de comprendre que ces caractéristiques de la sévérité et de la prévalence de la MDR ne sont pas nécessairement liées – l’une peut être élevée tandis que l’autre n’est pas

Figure Vue largeTélécharger la diapositive de la pneumonie associée aux soins HCAP à la pneumonie acquise dans la communauté CAP, la pneumonie nosocomiale HAP et la pneumonie associée à la ventilation PAV Notez également le risque accru de colonisation et d’infection par les agents pathogènes multirésistants, la morbidité et la mortalité. Dans ces groupes Adapté en partie de Figure Figure grandDownload slideRelationship de la pneumonie associée aux soins HCAP à la pneumonie acquise dans la communauté CAP, pneumonie nosocomiale HAP, et la pneumonie associée à la ventilation PAV Notez également le risque accru de colonisation et d’infection à multidrogue Adapté en partie de Il y a, cependant, des preuves insuffisantes pour décider de la validité de la catégorie HCAP en ce qui concerne les patients restant dans des maisons de soins infirmiers ou d’autres soins de santé non-aigus. paramètres, comme en témoigne le classement des éléments de preuve par les participants au sommet. La valeur de l’extrapolation De même, pour d’autres contextes de soins non aigus, y compris ceux de sous-groupes spécifiques de patients avec HCAP hémodialysés, perfusion à domicile, soins des plaies, chimiothérapie ou antibiotiques récents ou ayant un parent avec des pathogènes résistants, les données disponibles sont très limitées

Directions futures

La rareté des données mises en évidence dans la section précédente fournit de précieuses opportunités pour déterminer la pertinence de HCAP pour les populations particulières notées et de continuer à explorer la validité des critères spécifiques utilisés pour définir l’entité de note particulière est l’observation de Fujitani et al [, p], qui a suggéré qu’une classification plus précise pour minimiser ce chevauchement permettrait une comparaison plus aisée entre les études de cette entité « afin qu’une base de données rigoureuse puisse être accumulée pour de futures investigations »

Déclaration: Les caractéristiques cliniques et microbiologiques de HCAP sont plus similaires à HAP et VAP qu’à CAP

Justification et définition de la déclaration

Historiquement, les patients avec HCAP ont été traités avec des régimes antibiotiques recommandés par les lignes directrices de la PAC Comme la prévalence de la résistance aux antimicrobiens a augmenté, en particulier chez les patients dont les conditions répondent aux critères HCAP, de nombreux cliniciens ont demandé si ces régimes antibiotiques sont appropriés. l’association entre une antibiothérapie empirique inadéquate et des taux de mortalité accrusPour répondre à ces préoccupations, les recommandations de l’ATS-IDSA recommandent une antibiothérapie empirique générale suivie d’une désescalade guidée par la culture chez les patients atteints de HCAP Bien que ces concepts soient intuitifs et largement acceptés par les cliniciens, préoccupations concernant les données à l’appui de modifications aussi importantes des lignes directrices Puisque les lignes directrices ne citent que des références relatives à HCAP, cette section vise à évaluer la solidité des preuves étayant l’affirmation que les caractéristiques cliniques et microbiologiques de HCAP sont plus semblables à celles de HAP qu’à ceux de CAP

Méthodes

HCAP Une recherche dans une base de données PubMed pour identifier les études cliniques et microbiologiques du HCAP a été achevée en octobre. Les termes de recherche «pneumonie associée aux soins», «pneumonie associée aux soins de santé», «pneumonie associée aux soins de santé» et «soins de santé associés». pneumonie « a donné un total de, articles Les termes de recherche » microbiologie « et » pathogène « cédé, articles Combinaison de la recherche HCAP avec la recherche microbiologique en utilisant la fonction » ET « articles produits Après avoir limité à la langue anglaise, les articles ont été examinés Les termes de recherche « pneumonie » et « infection des voies respiratoires inférieures » ont été combinés avec la fonction « OU » pour identifier, articles Les termes de recherche «maison de retraite» et «soins de longue durée» ont été combinés avec Fonction «OU» pour identifier les articles Les recherches sur les maisons de retraite et les pneumonies ont été combinées en utilisant la fonction «ET» pour donner des articles. Lorsqu’elles ont été combinées avec la recherche microbiologique précédente et limitées à la langue anglaise, les articles ont été examinés. la déclaration Un article a ensuite été ajouté à partir des références de ces articles, et un autre résumé récent a également été inclus pneumonie associée à la dialyse Les termes de recherche « hémodialyse » et « dialyse » ont été combinés avec la fonction « OU » pour identifier les articles. les recherches antérieures sur la pneumonie et la microbiologie et limitées à la langue anglaise, les articles ont été examinés. Un article a été jugé pertinent à la déclaration. Les termes de recherche «soins à domicile» et «soins des plaies» ont été combinés avec le « Fonction pour un total de, articles Ils ont été combinés avec la pneumonie antérieure et la microbiologie recherche un D limité à la langue anglaise, rapportant des articles pour la revue Un article a été jugé pertinent à la déclaration Pneumonie associée à la chimiothérapie Le terme de recherche « chimiothérapie anticancéreuse » a cédé, articles Ils ont été combinés avec les recherches antérieures de pneumonie et de microbiologie La recherche en anglais, les articles ont été revus et ont été jugés pertinents. Des recherches utilisant plusieurs termes de recherche relatifs à la pneumonie chez des patients ayant un membre de la famille avec des agents pathogènes résistants et / ou des patients ayant déjà reçu un traitement antibiotique n’ont donné aucun résultat.

Preuve

Comparé aux patients avec CAP, moins de patients avec NHAP avaient S pneumoniae isolé% vs%, mais plus de patients avec NHAP avaient S aureus isolé% vs% Tous les isolats de Staphylococcus provenant de patients avec CAP étaient sensibles à la méthicilline , tandis que% d’isolats de Staphylococcus provenant de patients avec NHAP étaient résistants à la méthicilline Dans une étude similaire menée par les mêmes auteurs, les patients avec un NHAP nécessitant une ventilation mécanique subissaient une BAL afin d’identifier les personnes à risque d’héberger des pathogènes résistants. aureus%, dont% étaient SARM et S pneumoniae% Prédicteurs de l’infection par des agents pathogènes résistants inclus dépendance fonctionnelle et exposition antérieure aux antibiotiques Une autre étude récente a évalué les facteurs de risque de colonisation par les organismes MDR chez les résidents des établissements de soins de longue durée. étude de la prévalence chez les individus, surveillance des cultures nasales et rectales chez des organismes résistants antibiotiques prescrits régulièrement La prévalence de la colonisation par les organismes MDR était de%, les organismes les plus communs étant Providencia stuartii% d’isolats, Proteus mirabilis%, Escherichia coli% et Morganella morganii% prédicteurs indépendants de la colonisation par analyse de régression multivariée incluant l’incontinence fécale. ; P = et l’exposition antérieure aux antibiotiques OU; P = PFGE a identifié des taux élevés de types de souches identiques ou apparentés suggérant une transmission horizontale substantielle. Pneumonie associée à la dialyse Seule l’étude a été identifiée comme traitant spécifiquement la pneumonie chez les patients subissant une hémodialyse à long terme Cette analyse rétrospective de cohorte reliait les Dans l’ensemble, la fréquence de la confirmation microbiologique était très faible. Dans les cas de pneumonie confirmée par microbiologie, les pathogènes les plus courants étaient S pneumoniae%, P En dépit de taux élevés de colonisation par le SARM dans la population dialysée, les espèces de Staphylococcus étaient rarement le pathogène causal.% Pneumonie chez les patients recevant un traitement par perfusion à domicile ou des soins des plaies. les patients Dans cette étude prospective cas-témoins de patients atteints d’infection à SARM, les patients ont eu une pneumonie L’analyse de régression multivariée a identifié une association hautement significative entre l’infection à SARM et la réception préalable de soins infirmiers à domicile OU; P & lt; Trois autres études ont été identifiées comme spécifiquement liées à la pneumonie chez les patients subissant une chimiothérapie. Dans une étude de cohorte observationnelle prospective de cas de pneumonie consécutifs chez des patients atteints de leucémie aiguë. subissant une chimiothérapie, la présentation était relativement subtile Les signes et symptômes présents chez plus de la moitié des patients incluaient% de fièvre,% de dyspnée,% de râles,% de frissons,% de toux et production d’expectorations% pathogène Dans une autre cohorte prospective de cas de pneumonie consécutive chez des patients atteints de tumeurs malignes sous chimiothérapie antinéoplasique, la présentation clinique était tout aussi subtile . plus de la moitié des patients % fièvre%, un résultat radiographique positif%, et les râles% bacilles à Gram négatif représentaient% des cas, les agents pathogènes les plus communs étant les espèces Klebsiella% et les espèces Pseudomonas% L’étude finale était une étude de surveillance prospective des patients neutropéniques avec pneumonie bactériémique Bien que des cas de pneumonie aient été identifiés, des données cliniques et microbiologiques ont été rapportées uniquement pour les patients atteints de bactériémie concomitante. Le seul signe de pneumonie présent chez plus de la moitié des patients était la fièvre. La toux était le symptôme le plus fréquent de pneumonie. % des patients Les pathogènes les plus fréquemment identifiés étaient P aeruginosa%, S pneumoniae% et E coli% Pneumonie chez les patients porteurs d’un pathogène MDR apparenté. Aucune étude n’a été identifiée comme évaluant spécifiquement la présentation clinique ou les caractéristiques microbiologiques de la pneumonie chez les patients un parent avec MDR pathogènes connusPneumonie chez les patients qui ont récemment reçu des antibiotiques N o Des études ont été identifiées comme évaluant spécifiquement la présentation clinique ou les caractéristiques microbiologiques de la pneumonie chez les patients ayant récemment reçu des antibiotiques. Cependant, plusieurs des études précédemment citées identifient l’exposition antérieure aux antibiotiques comme un facteur de risque de colonisation ou d’infection par des agents pathogènes résistants.

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées ci-dessus, les membres de cet atelier ont convenu que les preuves disponibles pour appuyer cette déclaration étaient la catégorie II pour la déclaration en général, la catégorie II pour la déclaration s’appliquant aux patients hospitalisés avec HCAP, et catégorie V pour l’énoncé tel qu’il s’applique aux patients non hospitalisés avec table HCAP

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien à cette déclaration,% des participants au sommet ont voté pour accepter la déclaration complètement,% ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves,% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures et% ont voté pour rejeter la déclaration avec des réserves En comparaison, parmi les membres de l’IDSA ayant participé au sondage en ligne,% ont voté pour accepter la déclaration complètement,% ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves,% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures,% ont voté pour rejeter la déclaration avec réserves , et% a voté pour rejeter la déclaration complètement

Figure Vue largeTéléchargement de la diapositiveVoting comparaison pour l’énoncé «Les caractéristiques cliniques et microbiologiques de HCAP sont plus semblables à HAP et à VAP qu’à CAP» «Les membres du sommet» fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de l’Infectious Diseases Society of America qui ont répondu à un questionnaire d’enquête sur Internet, une pneumonie acquise dans la communauté; PAH, pneumonie nosocomiale; HCAP, pneumonie associée aux soins de santé; VAP, pneumonie sous ventilation assistéeFigure View largeTélécharger la diapositiveVoting comparison for statement « Les caractéristiques cliniques et microbiologiques de HCAP sont plus proches de HAP et de VAP que de CAP » Les « membres du sommet » font référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de l’Infectious Diseases Society of America qui ont répondu à un questionnaire d’enquête sur Internet, une pneumonie acquise dans la communauté; PAH, pneumonie nosocomiale; HCAP, pneumonie associée aux soins de santé; VAP, pneumonie sous ventilation assistée

Discussion

Cette déclaration est d’une importance capitale, étant donné que la pertinence des déclarations restantes discutées au sommet repose sur l’affirmation selon laquelle HCAP constitue une entité clinique distincte avec des caractéristiques microbiologiques uniques. Actuellement, il existe des preuves concluantes limitées soutenant cette affirmation, comme le montre La notation des participants au sommet Toutes les études examinées appuient l’affirmation selon laquelle les caractéristiques cliniques de HCAP sont différentes de celles de la PAC Bien que les patients avec HCAP sont généralement moins susceptibles d’avoir des symptômes, la réponse à la fièvre est préservée et la probabilité d’altération L’état mental est augmenté Cette combinaison de facteurs peut retarder la reconnaissance et l’initiation du traitement, expliquant ainsi les taux accrus d’hypoxémie, d’hypotension systémique et de décès. Il n’y a que l’étude de la microbiologie du HCAP telle qu’elle est spécifiquement définie par l’ATS- Lignes directrices de l’IDSA Bien que cette étude présente plusieurs limites, elle corrobore L’affirmation d’études antérieures moins rigoureuses concluant que HCAP est plus susceptible d’être causée par des organismes particulièrement virulents et / ou résistants aux traitements antibiotiques. Des sous-ensembles individuels regroupés sous le parapluie HCAP, NHAP fournit les données les plus riches en termes de publication. Cependant, ces études étaient aussi les plus susceptibles d’être confondues par des variables telles que la comorbidité ou une antibiothérapie antérieure. Ces études présentaient couramment des données microbiologiques limitées de très mauvaise qualité. Une autre préoccupation est l’obsolescence possible d’études plus anciennes, étant donné Bien que les résidents des foyers de soins aient des taux de colonisation très élevés avec les pathogènes MDR – et ces organismes sont plus fréquemment observés chez les patients atteints de NHAP – les pathogènes CAP sont également fréquemment isolés de ces patients. les études disponibles ont rigoureusement évalué les micro-organismes responsables uniquement chez les patients hospitalisés. Ceci est problématique car la thérapie antérieure a souvent échoué pour ces patients dans les maisons de soins, augmentant artificiellement la fréquence des organismes virulents et / ou résistants. les bonnes réponses cliniques de nombreux patients avec un NHAP qui reçoivent une CAP dans l’établissement Dans l’ensemble, le NHAP semble être une entité «hybride», mélangeant les organismes CAP conventionnels avec des taux accrus d’agents pathogènes HAP pour les autres sous-groupes de patients hémodialysés. perfusion à domicile, soins des plaies, chimiothérapie, ou antibiotiques récents ou ayant un parent avec des agents pathogènes résistants, les données disponibles sont très limitées et probablement obsolètes Bien qu’il soit intuitif de regrouper ces patients, étant donné leur contact accru avec le système de santé, les données ne justifient pas clairement le faire Le taux élevé d’infection fongique les ions chez les patients subissant une chimiothérapie renforce que les sous-groupes HCAP – bien que clairement distincts de la PAC – sont également différents les uns des autres

Directions futures

Les orientations futures discutées par les membres du sommet reflètent plusieurs des limites des études précédemment discutées Des études épidémiologiques correctement conçues avec des critères microbiologiques rigoureux sont clairement nécessaires pour mieux délimiter les agents pathogènes responsables de la PAC, HAP et HCAP Bien que l’utilisation de critères standardisés de diagnostic et de laboratoire être essentiel, ces critères n’existent pas Ces grandes cohortes observationnelles devraient être suivies longitudinalement pour évaluer les changements dans les pathogènes et les profils de résistance au fil du temps.

Énoncé: L’évaluation recommandée de HCAP avec des échecs de traitement est la même que celle pour HAP

Justification et définition de la déclaration

La pneumonie non-résolutive est définie de manière variable mais représente un syndrome clinique dans lequel les infiltrats focaux persistent avec des signes et des symptômes d’infection pulmonaire aiguë: fièvre, expectoration, malaise ou dyspnée. Malgré un minimum de jours d’antibiothérapie, les patients ne s’améliorent pas ou s’aggravent. cliniquement, ou des opacités radiographiques ne parviennent pas à résoudre dans les semaines après le début de la pneumonie pneumonie non résolutive représente souvent un échec thérapeutique ou une surinfection En plus d’être le résultat de l’échec thérapeutique initial ou une étiologie non infectieuse, le résultat d’une réponse immunitaire écrasante à un pathogène spécifique Il est essentiel d’identifier les patients à risque de pneumonie non répondante, d’instituer un traitement précoce approprié Les patients présentant un HCAP grave, des comorbidités sous-jacentes et certains agents étiologiques viraux, atypiques sont plus à risque de pneumonie non résolutive et peut bénéficier d’une approche de soutien alternative s par exemple, une trachéotomie précoce ainsi que d’une modulation immunitaire dans des circonstances spécifiques, par exemple une progression vers une lésion pulmonaire aiguë ou une sepsie pneumococcique

Méthodes

La recherche PubMed originale a été menée en novembre et a été complétée par une recherche effectuée en avril. Par sélection d’articles publiés en anglais sur la durée de la pneumonie non résolutive, des références sur CAP et HCAP ont été identifiées.

Preuve

Les pathogènes les plus fréquemment identifiés dans les groupes de réponse précoce et d’échec précoce étaient S pneumoniae% et%, respectivement, les espèces de Legionella% et%, H influenzae% et%, et les organismes associés à la pneumonie par aspiration% et% Legionella pneumophila et bacilles à Gram négatif ont été trouvés plus fréquemment chez les patients présentant une insuffisance précoce P & lt; et P =, respectivement La plupart des patients ont été initialement traités avec un seul agent antimicrobien, principalement dans le groupe de réponse précoce% de ceux avec des réponses précoces et% de ceux avec des échecs précoces Les antibiotiques les plus fréquemment prescrits étaient les β-lactamines principalement la ceftriaxone et l’amoxicilline- clavulanate Globalement, parmi les patients pour lesquels le traitement a échoué, la concordance du traitement a pu être déterminée chez les patients En général, les patients présentant un échec précoce ont reçu un traitement antimicrobien discordant plus fréquemment [%] que les patients avec réponse précoce [%] chez le patient en raison de la résistance à un régime recommandé; il a été victime d’une bactériémie S pneumoniae résistante à la lévofloxacine CMI de lévofloxacine, μg / mL après h de lévofloxacine par voie intraveineuseComme la plupart des études de résolution ont porté uniquement sur les patients atteints de PAC, la résolution normale de la pneumonie nosocomiale est plus incertaine. Celes et al ont identifié des facteurs pronostiques pour la pneumonie nosocomiale. Ils ont rapporté que l’insuffisance respiratoire, la présence d’une maladie sous-jacente mortelle, l’âge et le poids; La présence d’une atteinte radiographique bilatérale était associée à une augmentation significative du risque de mortalité. En outre, l’infection par des organismes «à haut risque», tels que P aeruginosa, S aureus, d’autres bacilles gram négatif, des espèces Candida ou Aspergillus, Graybill et al ont noté l’importance de certains facteurs de l’hôte, tels que les maladies cardiovasculaires, une variété de néoplasmes malins, un accident vasculaire cérébral antérieur, l’alcoolisme, l’obstruction chronique Dans son étude sur les patients atteints de pneumonie nosocomiale, la résolution prolongée a été définie comme les anomalies radiographiques s’étendant au-delà des semaines. La mortalité était plus élevée chez les patients ayant développé la pneumonie en postopératoire, en ventilation, après aspiration ou lors de la réception. antibiothérapie Autres études Montravers a été l’un des premiers chercheurs à comparer les données microbiologiques avec les résultats cliniques La bronchoscopie en série et le brossage des échantillons protégés ont été réalisés chez des patients nécessitant une ventilation mécanique. Le niveau d’éradication d’un agent pathogène a été démontré. corréler avec l’amélioration clinique ultérieure: croissance de haut niveau & gt; Les patients présentant des symptômes persistants de pneumonie ont été plus fréquemment suivis par le suivi de spécimens protégés. En dépit de la stérilisation des poumons chez% des patients, la résolution clinique n’a été observée que dans% des cas.Pour évaluer la relation entre les données cliniques et microbiologiques, Dennesen et al a réalisé une étude prospective des patients avec VAP. La température, le nombre de globules blancs et l’oxygénation mesurés par les ratios PaO / FiO ont été notés quotidiennement. Des cultures semi-quantitatives d’aspirats endotrachéaux ont également été obtenues le jour de l’admission et deux fois par En dépit d’une amélioration clinique significative, ces résultats suggèrent que l’éradication bactérienne est un marqueur imparfait de la réponse clinique chez VAPChastre et al a évalué des patients ayant subi une PAV traitée microbiologiquement. randomisé pour recevoir des jours contre des jours de Cependant, les patients atteints de PAV secondaire à la pneumonie à P. aeruginosa et traités pendant des jours étaient plus susceptibles d’avoir besoin d’une réévaluation et d’un retraitement dans certains cas. Résultats similaires dans la pneumonie nosocomiale P aeruginosa et d’autres pathogènes à haut risque ont été démontrés par d’autres chercheurs Les lignes directrices ATS-IDSA ont attiré l’attention sur les patients atteints de pneumonie non-résolutive, en particulier les patients sans réponse au traitement initial. qui développent une forme de pneumonie non-résolutive doit être soigneusement évaluée pour s’assurer que le traitement antimicrobien couvre l’agent pathogène incriminé, qu’un diagnostic non infectieux n’a pas été manqué, ou que certains facteurs de complication ne se sont pas produits

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées précédemment, les membres de cet atelier ont convenu que les preuves disponibles pour étayer cette affirmation étaient la catégorie V pour la déclaration en général, la catégorie IV pour la déclaration s’appliquant aux patients hospitalisés avec HCAP, et catégorie V pour l’énoncé tel qu’il s’applique aux patients non hospitalisés avec table HCAP

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien à cette déclaration,% des participants au sommet ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves,% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures, et% ont voté pour rejeter complètement la déclaration en comparaison des membres IDSA qui ont participé dans l’enquête en ligne,% ont voté pour accepter complètement la déclaration,% ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves,% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures,% ont voté pour rejeter la déclaration avec des réserves et% ont voté pour rejeter complètement la déclaration figure

Figure Vue largeDownload slideVoting comparaison pour la déclaration « L’évaluation recommandée de HCAP avec des échecs de traitement est la même que celle pour HAP » « membres du Sommet » fait référence au « panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société des maladies infectieuses d’Amérique qui ont répondu à un sondage en ligne HAP, une pneumonie extra-hospitalière; HCAP, pneumonie associée aux soins de santéFigure View largeTélécharger la diapositiveVoting comparison for statement « L’évaluation recommandée de HCAP avec des échecs de traitement est la même que celle pour HAP » « Les membres du sommet » fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société des maladies infectieuses d’Amérique qui ont répondu à un sondage en ligne HAP, une pneumonie extra-hospitalière; HCAP, pneumonie associée aux soins de santé

Discussion

L’évaluation optimale de la pneumonie non résolutive n’est pas clairement établie Les données existantes concernant les échecs thérapeutiques dans les HAP proviennent principalement des études PVA Dans ces rapports, les causes identifiées sont très diverses, soulignant la nécessité d’une approche rigoureuse par étapes intégrant des évaluations microbiologiques répétées, des évaluations infectieuses. Les participants au sommet ont convenu, sur la seule base de l’opinion professionnelle, que l’évaluation du HCAP non-résolutif devrait être la même que pour les autres classes de pneumonie. jusqu’à ce que des données définitives spécifiques à HCAP soient disponibles

Directions futures

Les participants au Sommet ont convenu qu’étant donné notre manque actuel de connaissances sur l’évaluation des échecs du traitement HCAP, des analyses rétrospectives de grands ensembles de données sont nécessaires pour guider les futures études prospectives sur ce sujet complexe. universel ou devrait varier selon le sous-ensemble, p. ex. patients sous dialyse, résidents de maisons de soins infirmiers et patients ayant déjà été hospitalisés

Énoncé: Les définitions sont les mêmes pour les échecs de traitement HCAP et HAP

Justification et définition de la déclaration

Bien que la quantification de la fréquence de ce problème soit difficile, des études antérieures ont rapporté que ~% de consultations pulmonaires et% de bronchoscopies étaient réalisées pour évaluer une « pneumonie non résolutive » constituent un sous-ensemble de toutes les pneumonies non-résolvantes Pour les patients avec HCAP et HAP, l’identification de l’échec thérapeutique est importante car la présence d’un échec thérapeutique implique que, sans intervention, le patient est plus susceptible d’avoir un effet indésirable. lignes directrices sur la pneumonie ont identifié un sous-groupe de patients à risque d’hébergement d’organismes résistants malgré leur résidence dans la communauté Les nouvelles lignes directrices ont tenté de définir le HCAP comme une entité clinique distincte sur la base de cette reconnaissance. échec thérapeutique et pneumonie non-résolutive ines recommandent une évaluation en série des paramètres cliniques pour définir la réponse à la thérapie empirique initiale et passent en revue certains des paramètres qui pourraient être utiles pour évaluer la réponse: radiographies thoraciques, numération leucocytaire, oxygénation, température, CPIS et résultats de la culture. , il y a peu de détails et une discussion limitée sur la question de savoir si la définition de l’échec du traitement doit être la même pour HCAP et HAP et si les causes de l’échec du traitement sont les mêmes dans ces groupes. force de la preuve étayant l’affirmation que les définitions sont les mêmes pour les échecs de traitement HCAP et HAP

Méthodes

La recherche bibliographique, menée dans la base de données PubMed, a été achevée en novembre. La définition actuelle de HCAP incluait certains patients précédemment classés comme ayant une CAP. La recherche a été intentionnellement large. Le terme de recherche « Pneumonia treatment failure » échec du traitement « a rapporté des articles, » échec de la pneumonie associée à des soins de santé « a rapporté des articles, » échec de traitement de pneumonie acquise en hôpital « a rapporté des articles, et » échec de pneumonie acquise en hôpital « a rapporté articles » échec de pneumonie une recherche de lignes directrices, de méta-analyses, ou d’essais contrôlés randomisés a donné des articles, et « Hospital Acquired Pneumonia failure » dans une recherche de lignes directrices, méta-analyses, ou randomisées, des essais contrôlés ont donné des articles. Après élimination des doublons, la recherche était limitée aux articles L’anglais et les titres et résumés ont été examinés, seuls les manuscrits étaient pertinents. Ils ont été examinés et les études ont été sélectionnées. bonne « définition fonctionnelle de l’échec du traitement, de ceux-ci ont été éliminés, laissant des études

Preuve

ou ayant HAP ou HCAP La plupart des études sont tombées dans des catégories: pour HAP, la plupart des études impliquaient des patients atteints de PAV ou de pneumonie dans l’unité de soins intensifs; pour HCAP, la plupart des études impliquaient des patients atteints de CAP, dans lesquels au moins un sous-ensemble aurait satisfait à la définition ATS-IDSA pour avoir HCAPUne tentative a été faite pour clarifier quelles définitions de l’échec du traitement étaient comparées. En raison de cette ambiguïté, il était important d’identifier ce qui constituerait une «bonne» définition clinique de l’échec du traitement, puis de se demander s’il existait une «bonne» définition applicable aux deux Cadre HCAP et HAPConceptuel pour évaluer les définitions de l’échec du traitement Lorsque l’on tente d’évaluer si une définition particulière d’échec thérapeutique est «bonne», il est important de reconnaître le contexte clinique dans lequel le terme «échec du traitement» sera utilisé. une quantité significative d’incertitude diagnostique quant à savoir si un patient donné a même une pneumonie, car un agent pathogène spécifique ne peut souvent pas être identifié. sult, quand une pneumonie présumée ne répond pas au traitement, une des premières questions est de savoir si le diagnostic de pneumonie est correct, car de nombreuses conditions peuvent imiter la maladie. Par conséquent, il est plus précis d’utiliser le terme «syndrome de pneumonie non résolutive». Dans de nombreux cas, l’infection pourrait ne pas être présente. Certains auteurs pourraient considérer que l’échec du traitement n’inclut que les patients atteints de pneumonie vraie. Pour les besoins de cette revue, l’idée la plus pertinente cliniquement d’un syndrome de pneumonie non résolutive sera utilisée. pas toujours être certain que leurs patients ont une vraie pneumonie. Dans le contexte d’incertitude diagnostique élevée, une autre façon de formuler la question est de se demander s’il existe un ensemble de critères discriminant efficacement entre les patients qui sont susceptibles de bien faire avec leur traitement actuel. et ceux qui sont susceptibles d’avoir des résultats indésirables Ces critères devraient identifier les patients avec un signe Variation du coefficient de variation du modèle normal de résolution chez les patients atteints de HCAP et chez les patients atteints de HAP, pour guider les décisions de traitement et de prise de décisionNotez que, parce que la définition implique un échec thérapeutique, pour qu’une définition soit cliniquement utile, elle doit utiliser au moins évalué après le début du traitement Prédicteurs de base des résultats qui sont mesurés seulement avant le début du traitement, tels que le CPIS, la confusion CURB, l’urée & gt; mmol / L, fréquence respiratoire des respirations / min et pression artérielle & lt; mm Hg systolique ou & lt; Les scores APACHE à l’admission ne seraient pas admissibles, car ils ne peuvent pas montrer si le traitement fonctionne réellement. Ces mesures seraient pronostiques mais ne constitueraient pas, en elles-mêmes, des marqueurs de l’échec du traitement. des tests en série avec ces mêmes instruments, tels que le développement d’un CPIS qui s’aggrave, constituerait une définition potentielle de l’échec du traitement car il mesure la réponse du patient au traitement. Par conséquent, une «bonne» définition de l’échec du traitement devrait être intégrée. La mort est souvent utilisée comme définition de l’échec du traitement. La mort, tout en étant la mesure épidémiologique ultime de l’échec du traitement, ne constitue pas un critère clinique. définition utile de l’échec du traitement, car elle exclut une En effet, les définitions cliniques de l’échec du traitement visent réellement à prédire la probabilité de décès ou d’invalidité permanente, car la prémisse cachée de la construction de «bonnes» définitions cliniques de l’échec du traitement est qu’elles doivent permettre aux cliniciens d’intervenir. potentiellement changer le cours de la maladie Par conséquent, les définitions cliniquement utiles de l’échec du traitement nécessiteront des mesures qui surviennent après le début du traitement, mais avant la mort, afin qu’une intervention soit possible. Enfin, de bonnes définitions devraient facilement être disponibles dans la pratique clinique quotidienne. Etant donné ce cadre conceptuel, les études ont été classées en fonction de la taille de l’échantillon, de la population de patients, de la définition de la pneumonie utilisée, de la définition de l’échec thérapeutique, du taux d’échec thérapeutique et des causes de l’échec du traitement rapporté tableau La plupart st Les udies ne répondaient pas à tous les critères d’une bonne définition des échecs thérapeutiques, mais toute étude fournissant un aperçu de l’une de ces catégories était éligible. Les définitions des échecs thérapeutiques ont été analysées et seules les définitions pouvant avoir au moins un résultat intermédiaire ont été incluses.

Par conséquent, même si ces scores étaient de bons marqueurs pronostiques, ils n’étaient pas considérés comme fournissant des définitions cliniquement utiles des échecs thérapeutiques. Une étude prospective, multicentrique et observationnelle des pneumonies acquises en USI évaluait les causes de non-réponse au traitement Pneumonie a été définie comme la présence d’un infiltrat nouveau ou progressif avec au moins des critères suivants: leucocytose, fièvre et expectoration purulente. Tous les cas de pneumonie n’ont pas été confirmés microbiologiquement. La non-réponse a été définie comme suit: ou l’intubation h après le début de l’antibiothérapie et des sécrétions respiratoires purulentes; fièvre persistante ou hypothermie; aggravation des infiltrats radiographiques; ou l’apparition d’un choc septique ou d’une défaillance du système d’organes multiples absente le jour La non-réponse est survenue en% des patients Cette définition de la non-réponse était associée à un risque significativement accru de mortalité hospitalière% vs%; P & lt; Les causes possibles de non-réponse pourraient être identifiées chez les patients sans réponse, avec de ces patients ayant & gt; Les causes de non-réponse comprenaient des causes non infectieuses, une surinfection, un traitement initial inadéquat et des foyers concomitants d’infection. Une étude observationnelle prospective des PVA évaluant les facteurs associés à la récidive de PVA chez les patients ayant survécu à la PAV pendant plusieurs jours a été définie par CXR. résultats de recherche, sécrétions purulentes et résultats de BAL. Les prédicteurs de récurrence ont été mesurés au moment de la bronchoscopie initiale et le jour de la PVA. La récurrence a été identifiée chez les patients% jours après l’épisode initial de PVA. l’organisme chez les patients et les surinfections chez les patients analyse multivariée a identifié un jour de radiologie score & gt ;, une température de jour & gt; ° C, et le syndrome de détresse respiratoire aiguë SDRA le jour comme facteurs de risque de récurrence ultérieure de VAP Cependant, aucune donnée était disponible pour déterminer si la présence de ces facteurs sur les survivants différenciés du jour par rapport aux non survivants; On a considéré que ces marqueurs pouvaient être utilisés cliniquement comme définitions de l’échec thérapeutique. Un essai prospectif, randomisé et contrôlé comparant les jours de traitement à la PAV a fourni les données nécessaires pour un essai de cohorte observationnelle évaluant les prédicteurs de récurrence de l’infection. mort dans les patients avec VAP des patients avec VAP confirmé microbiologiquement dans l’étude,% infections récurrentes développées, dont certaines étaient polymicrobiennes Rechute avec le même agent pathogène survenu chez les patients%, et surinfection chez les patients% Prédicteurs de la récurrence VAP mesurés le jour après l’apparition de la PVA comprenait le score d’admission SAPS II; score de radiologie; Température; pathogènes Gram négatif, non fermentants; ou la récidive de la PVA du SARM n’a pas été associée au taux de mortalité en pourcentage de la mortalité par jour pour les récurrents, par rapport à% pour ceux sans récidive; Par conséquent, dans cette étude, la seule mesure de résultat intermédiaire permettant d’identifier les personnes les plus susceptibles d’avoir un résultat indésirable était le score d’échec d’organe. Un essai prospectif, randomisé et contrôlé comparant différents schémas thérapeutiques pour le traitement empirique de la pneumonie chez des patients en soins intensifs a fourni des données sur les échecs thérapeutiques. Les échecs cliniques de cet essai ont été définis comme persistance ou progression des symptômes entraînant un changement. Une origine non bactérienne de la pneumonie a été identifiée en% des patients. Dans l’analyse d’efficacité clinique, les patients% avaient une pneumonie persistante. Une surinfection a été observée chez les patients, entraînant la mort des patients Il y avait des patients évaluables pour l’analyse d’efficacité bactériologique; HAP Décès survenus chez% des patients recevant le médicament à l’étude Il n’y avait pas de lien clair entre les résultats intermédiaires et la mortalité déclarée Études des populations incluant les patients avec HCAP En utilisant le même cadre conceptuel, les études comprenaient au moins proportion significative de patients avec HCAP sur la base des mêmes critères de taille d’échantillon, population de patients étudiée, définition de pneumonie utilisée pour l’entrée, définition de l’échec thérapeutique utilisé, taux d’échec du traitement rapporté et causes d’échec du traitement Cependant, toute étude fournissant un aperçu de l’une de ces catégories était éligible. Les définitions de l’échec du traitement ont été analysées, et seules les définitions qui ont pu avoir au moins résultat intermédiaire ont été inclus

entre × cellules / L et × cellules / L Un total de patients étaient évaluables et ont terminé le suivi Huit patients ont développé des effets indésirables antibiotiques, mais ceux-ci n’ont pas été considérés comme des échecs de traitement; patients% ont eu un échec thérapeutique L’étude a défini l’échec du traitement comme étant au moins l’un des suivants: fièvre pour & gt; jours ou pour & gt; jours en cas de bactériémie, altération clinique nécessitant une modification des antibiotiques ou décès après au moins h d’antibiothérapie Quatorze patients% sont décédés Les causes les plus fréquentes d’échec du traitement étaient les facteurs de l’hôte chez les patients%, pathogènes inhabituels chez les patients%, Une étude prospective, observationnelle et monocentrique de l’échec du traitement dans la PAC a été incluse en raison d’un pourcentage élevé de cas de malignité, de maladie rénale ou d’antibiotique ambulatoire antérieur. traitement Les échecs thérapeutiques ont été définis comme des pneumonies non répondantes définies comme fièvre persistante avec une température> ° C et / ou symptômes cliniques [malaise, toux, expectoration, dyspnée] après au moins h de traitement antimicrobien ou pneumonies progressives définies comme une détérioration clinique en termes de développement d’insuffisance respiratoire aiguë nécessitant un soutien ventilatoire et / ou septique s Au cours de l’étude, des patients atteints de PAC ont été identifiés comme ayant connu un échec du traitement% de ces patients,% étaient des patients sans réponse au traitement et% avaient une pneumonie progressive Une étiologie précise de l’échec du traitement pouvait être établi en% des patients Les étiologies comprenaient des infections primaires n =, une infection persistante définie n =, une infection nosocomiale n =, des causes non infectieuses n =, et des combinaisons de ce qui précède n = Ceux classés comme ayant une pneumonie non-répondante étaient plus susceptibles d’avoir des infections persistantes Parmi ceux qui ont subi une pneumonie progressive, il y avait moins d’infections persistantes et plus susceptibles d’avoir des infections nosocomiales. Parmi les cas d’échec thérapeutique, seule la pneumonie nosocomiale était associée à la mortalité en analyse multivariée. entre ceux qui ont développé des échecs de traitement En ce qui concerne le risque de mortalité, une étude observationnelle prospective sur la pneumonie sévère chez les personnes très âgées a été incluse car les patients recrutés étaient des résidents de maisons de repos . L’objectif principal était d’évaluer la prévalence des agents pathogènes dans cette population. impact sur la morbidité et l’état fonctionnel Aucune définition spécifique de l’échec du traitement n’a été utilisée En analyse multivariée, seules les variables prédictives de la mortalité: implication multilobaire, choc septique à la présentation, traitement antimicrobien inadéquat, et -h urine, étude prospective observationnelle monocentrique Les échecs précoces ont été définis comme l’absence de réponse ou l’aggravation de l’état clinique ou radiographique en -h, ce qui nécessite des changements dans le traitement des insuffisances rénales. antibiothérapie ou procédures invasives Une défaillance précoce est survenue en% de p Les causes les plus fréquentes étaient la progression de la pneumonie% et l’empyème% La surinfection est survenue seulement dans les cas% Parmi les patients avec un pathogène identifié, les antibiotiques initiaux qui ne couvraient pas le pathogène étaient plus fréquents. , augmentation de la durée du séjour à l’hôpital et augmentation de la mortalité% vs%; P & lt; Une méta-analyse des études évaluant les causes de l’échec du traitement dans les essais cliniques de PAC a été incluse Il n’y avait pas de stratification en ce qui concerne les populations de patients impliquées, bien que l’analyse des études individuelles ait démontré que certains patients la base de l’antibiothérapie antérieure et des comorbidités Dans cette méta-analyse, différentes définitions de l’échec du traitement ont été utilisées, dont l’une était la mort; un autre a été arrêté pour raisons personnelles fièvre persistante & gt; h après antibiothérapie, détérioration clinique nécessitant l’admission en USI ou nécessitant des vasopresseurs, changement de traitement antibiotique pour une cause quelconque, et pathogènes résistants avec aggravation des symptômes constituaient les autres définitions de l’échec du traitement utilisé Il y avait une hétérogénéité significative en termes de taux de défaillance % -%; P = Lorsque les effets indésirables des médicaments ont été exclus, des échecs de traitement sont survenus chez les patients% Dans la majorité des cas%, aucune cause n’a pu être identifiée Les pathogènes résistants étaient la cause la plus fréquemment identifiée n =; % Il n’y a eu aucune stratification basée sur les facteurs de risque HCAP, et aucune évaluation de la relation entre l’échec du traitement et le risque de mortalité n’a pu être faite

Classement des preuves

Sur la base d’un examen de ces études, les membres de cet atelier ont convenu que les preuves disponibles pour étayer cette affirmation étaient la catégorie IV pour la déclaration en général, la catégorie V pour la déclaration s’appliquant aux patients hospitalisés avec HCAP et la catégorie V pour la déclaration telle qu’elle s’applique aux patients non hospitalisés avec table HCAP

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien à cette déclaration,% des participants au sommet ont voté pour accepter la déclaration complètement,% ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves,% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures et% ont voté pour rejeter la déclaration avec des réserves En comparaison, parmi les membres de l’IDSA ayant participé au sondage en ligne,% ont voté pour accepter la déclaration complètement,% ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves,% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures,% ont voté pour rejeter la déclaration avec réserves , et% a rejeté la déclaration complètement

Figure Vue largeTéléchargement de la diapositiveVoting comparaison pour l’énoncé « Les définitions sont les mêmes pour les échecs de traitement HCAP et HAP » « Les membres du sommet » fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société des maladies infectieuses d’Amérique qui ont répondu à un sondage en ligne HAP, une pneumonie extra-hospitalière; HCAP, pneumonie associée aux soins de santéFigure View largeTélécharger la diapositiveVoting comparison for statement « Les définitions sont les mêmes pour les échecs du traitement HCAP et HAP » Les « membres du sommet » font référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société des maladies infectieuses d’Amérique qui ont répondu à un sondage en ligne HAP, une pneumonie extra-hospitalière; HCAP, pneumonie associée aux soins de santé

Discussion

À l’heure actuelle, il existe peu de preuves concluantes à l’appui de cette affirmation, comme en témoigne le classement des participants au sommet. Parce que la reconnaissance et la classification du HCAP sont nouvelles, aucune des études citées n’évaluait spécifiquement les patients avec HCAP. une définition normalisée de l’échec du traitement rend problématique la déclaration de l’échec du traitement. De plus, la littérature existante ne rendait pas compte des analyses stratifiées pour les populations HCAP et HAP; Compte tenu de ces limites, cette évaluation systématique des définitions des échecs thérapeutiques et de leur relation avec la mortalité dans les PAH et HCAP soulève des questions intéressantes et des observations préliminaires. Premièrement, en raison des différences dans le plan d’étude, les critères d’inclusion, les populations étudiées et définitions utilisées, il existe une hétérogénéité significative en termes d’échecs thérapeutiques au sein des groupes et entre les groupes Bien qu’il semble que les taux d’échec thérapeutique soient plus élevés chez les patients HAP que chez les patients HCAP, faute d’une analyse stratifiée, ceci n’est pas nécessairement le cas. Cependant, une analyse correctement stratifiée doit être effectuée avant que des conclusions plus spécifiques puissent être tirées, et des définitions cliniquement utiles doivent être standardisées. Une constatation cohérente était que la surinfection semblait être plus d’un problème chez les patients wit HAP que dans la population CAP / HCAP examinée Les pathogènes inhabituels ou résistants posaient plus de problèmes dans ce dernier groupe Ceci est probablement dû aux différences de contrôle et d’exposition aux infections, à l’utilisation d’antibiotiques et aux facteurs de l’hôte. prudence lorsque HAP et HCAP sont comparés, en raison du manque d’analyse des données correctement stratifiéesEnfin, cette revue démontre l’importance de construire des définitions saines et cliniquement utiles avant d’aborder des problèmes complexes. Des définitions identiques ou différentes des échecs de traitement sont-elles utilisées pour HAP et HCAP? Peu importe si les définitions ne sont pas valides et cliniquement utiles Au minimum, une «bonne» définition de l’échec du traitement devrait être la suivante: Fournir un bon pouvoir discriminatoire et capturer la variance de la norme Utiliser des informations intermédiaires dans le temps, avant le résultat de intérêtIdentifier un groupe / sous-ensemble chez qui une intervention est nécessaireBien largement disponibleBien reproductible Englober le scénario clinique de l’échec du traitement comme un syndrome d’étiologie inconnue pas nécessairement infectieuse, plutôt que d’être limité aux patients chez lesquels une infection primaire est certaine, car en pratique clinique, ce n’est souvent pas le casComprenez que les définitions d’échec thérapeutique sont prédictives des résultats défavorables futurs d’intérêt

Directions futures

Orientations futures discutées par les membres du sommet axés sur les limites des études précédemment discutées Des études épidémiologiques bien conçues sont clairement nécessaires pour mieux définir les causes de l’échec du traitement dans CAP, HAP, et HCAP Considération prudente et construction de définitions cliniquement utiles de l’échec du traitement avant que ces études soient réalisées, afin que des recommandations cliniquement utiles puissent être faites Une fois les définitions normalisées validées, les tendances de l’échec thérapeutique peuvent être suivies longitudinalement pour évaluer les changements dans les taux d’échec du traitement et les causes au fil du temps

Déclaration: CAP sévère n’est pas HCAP

Justification et définition de la déclaration

Au cours de la dernière décennie, il y a eu une augmentation des infections dues aux pathogènes MDR chez les personnes aiguillées vers des hôpitaux de soins de courte durée qui ont déjà été hospitalisées, ont reçu des antibiotiques à large spectre ou résident dans des maisons de soins infirmiers ou d’autres établissements de soins de longue durée [,,,,,] Ces personnes peuvent avoir besoin de différents antibiotiques empiriques pour la pneumonie, pour éviter les retards dans la réception d’une antibiothérapie appropriée. Il a été démontré que ces retards entraînent de moins bons résultats d’infections graves. -les directives de l’AINS, comprennent la pneumonie chez les patients adressés aux hôpitaux pour évaluation et traitement qui étaient plus susceptibles d’être colonisés ou infectés par des pathogènes MDR Les facteurs de risque pour différents pathogènes MDR sont variables et complexes; ces facteurs peuvent inclure une hospitalisation antérieure, une antibiothérapie préalable, une chimiothérapie, une hémodialyse, une plaie et une hospitalisation dans des maisons de soins infirmiers et des établissements de soins de longue durée, seuls ou en association. Les principes du traitement des patients atteints de HCAP dans les hôpitaux et les cliniques de soins aigus partagent plus de similitudes en étiologie et en gestion avec ceux pour HAP et VAP qu’avec ceux pour le PAC. Ainsi, une antibiothérapie empirique à large spectre a été suggérée pour cibler les agents pathogènes MDR, tels que P aeruginosa, Klebsiella pneumoniae produisant des β-lactamases à spectre étendu, ou MRSA. Les principes des directives ATS-IDSA à l’antibiothérapie initiale appropriée, quelle que soit la gravité de la maladie En outre, la désescalade des antibiotiques a été recommandée chez les patients ayant une réponse au traitement, sur la base de la disponibilité des cultures microbiologiques, de la réponse clinique et de la réduction de la durée de l’antibiothérapie. Il existe de nombreuses définitions de la PAC sévère et plusieurs systèmes de notation ont été utilisés pour évaluer la sévérité de la PAC et le besoin d’hospitalisation ou de soins intensifs. -] Les patients avec CAP sévère ou HCAP sévère peuvent nécessiter des soins intensifs ou une ventilation mécanique ou peuvent souffrir d’une pneumonie compliquée de septicémie, choc, bactériémie ou défaillance multiviscérale. Ces évaluations, souvent réalisées à l’urgence ou en clinique pour les patients avec CAP, doivent également Il est clair que les définitions sont essentielles et que les applications à tous les types de patients sont difficiles. Par exemple, la prise en charge des HCAP dans les établissements de soins de courte durée est mieux défini que la gestion dans les maisons de soins infirmiers et d’autres types d’établissements de soins de longue durée

Méthodes

PAC sévère Une recherche de PubMed a été effectuée en novembre pour un PAC sévère. Le terme de recherche «infections acquises dans la communauté» a été combiné avec le terme de recherche «pneumonie», puis combiné avec la fonction «ET» pour un total d’articles. avec les mots de texte « sévère CAP » ou « SCAP » a produit des articles Une recherche d’articles avec les mots de texte « pneumonie communautaire grave » a donné des articles, et cela combiné avec la fonction « OU » a donné un total d’articles la fonction « ET » a produit des articles Une recherche d’articles avec les mots « pneumonie communautaire grave » a donné des articles, et, combiné avec la fonction « OU », le résultat ci-dessus a donné des articles, pour un total d’articles. recherche de la littérature de PubMed a été effectuée en Novembre Le terme de recherche « infection croisée » a cédé, articles Le terme « pneumonie » généré, articles Quand t Le terme «pneumonie» a été combiné avec la fonction «ET», il y avait, des articles notés Les mots du texte «soins de santé associés» ou «soins de santé associés» ont donné des articles Le terme de recherche «pneumonie» a cédé «HCAP», ont rapporté des articles Les mots «pneumonie associée aux soins de santé» ou «soins de santé associés à la pneumonie» ou «soins de santé» ont donné lieu à des articles. utiliser l’anglais comme seule langue Dix-huit articles ont été jugés pertinents à cet avis

Preuve: Qu’est-ce que CAP sévère

s Sévérité de la PAC pour déterminer le besoin d’admission à l’hôpital ou de triage aux soins intensifs et pour identifier les personnes présentant un risque plus élevé de décès [-,,] La PAC sévère est indépendante de la source du pathogène ou risque d’infection par un agent pathogène. Comme plusieurs cas de CEC sévères ont été définis, un diagnostic universellement accepté n’existe pas Plusieurs études ont suggéré des méthodes pour identifier les patients atteints de CAP sévère qui doivent être admis à l’hôpital ou à l’USI, ceux à risque pour les voies respiratoires ou les organes multiples. l’échec, et ceux avec un plus grand risque de mortalité Ewig et al ont défini la PAC sévère comme CAP exigeant l’admission à l’USI des patients hospitalisés en% atteints de CAP grave suivis prospectivement, le taux de mortalité était de% versus ceux qui ne sont pas admis Les critères de la PAC sévère, initialement définie par l’ATS, incluent la fréquence respiratoire & gt; respirations / min, PaO / FiO & lt;, l’implication bilatérale sur la radiographie thoracique, l’atteinte multilobaire, la pression artérielle systolique & lt; mm Hg, tension artérielle diastolique & lt; mm Hg, ventilation mécanique, infiltrats progressifs, choc septique et insuffisance rénale Bien que les critères ATS aient démontré une bonne sensibilité% mais un faible pourcentage de spécificité, la valeur prédictive positive était faible% Par conséquent, un score ATS modifié a été « Critères de base pression artérielle systolique & lt; mm Hg, implication multilobaire, et PaO / FiO & lt; et les critères «majeurs» de ventilation mécanique et présence de choc septique démontrent une sensibilité de%, une spécificité de%, une valeur prédictive positive de%, et une valeur prédictive négative de mortalité de% Fine et al à partir d’une grande base de données qui a utilisé des points attribués pour l’âge, la maladie sous-jacente, les résultats physiques et les données de laboratoire pour identifier les patients devant être admis à l’hôpital et les groupes à risque I-V ; dans les groupes à risque IV et V étaient considérés comme ayant une «PAC sévère» et avaient les plus hauts pourcentages de mortalité et de%, respectivement. Il est important de noter que ces études comprenaient des patients évalués à l’urgence qui avaient le CAP et le HCAP. ces évaluations devraient également s’appliquer à ceux avec HCAPThe PSI est largement utilisé comme point de référence pour évaluer le besoin d’hospitalisation et le risque de mortalité Parce que le PSI nécessite des variables, il est laborieux, difficile pour l’évaluation clinique à l’urgence, pas un bon prédicteur Par conséquent, elle peut sous-estimer la CAP sévère chez les patients plus jeunes et est limitée pour identifier les patients éligibles à la thérapie de la protéine C activée. En conséquence, d’autres systèmes de score ont été évalués. suggéré par Espana et al , qui a évalué les patients pour la PAC dans un ED; % des patients ont été admis à l’hôpital,% ont été admis aux soins intensifs,% ont eu un choc, et% ont subi une ventilation mécanique. La mortalité globale était de% CAP sévère a été définie comme un score de & gt; points pour les principaux critères, pH & lt; points et tension artérielle systolique & lt; mm Hg points, et pour les critères mineurs: fréquence respiratoire & gt; respirations / points min, urée sanguine BUN niveau d’azote & gt; points mg / dL, changement des points d’état mental, points PaO / FiO, âge & gt; points d’années, et plusieurs points d’infiltrations bilatérales de note, les scores & gt; les points étaient de meilleurs prédicteurs de la CAP sévère. Un autre système de notation pour stratifier la gravité de la PAC est le CURB-, qui attribue le point de confusion, la concentration d’urée & gt; nmol / L, respirations respiratoires / min, pression artérielle basse, et âge ans Ceux avec des points ont été trouvés pour avoir un taux de mortalité de%, ceux avec des points un taux de mortalité de%, et ceux avec des points un taux de mortalité [%] Ce système de notation est également corrélé avec le besoin de ventilation mécanique, la durée du séjour et le score PSI Comme la concentration d’urée sanguine n’est souvent pas facilement disponible, elle a été omise, et le CRB- a été suggéré; il était plus facile d’appliquer dans les taux de mortalité ED pour la CRB – ​​bien corrélés avec ceux pour le CURB – et étaient% pour les patients avec des points,% pour ceux avec des points, et% pour ceux avec des points. calcul, critères d’admission clairs pour les personnes avec points, bonne corrélation avec la mortalité et le besoin d’admission en unité de soins intensifs pour ceux avec points, un bon prédicteur de la mortalité par PAC due à la bactériémie et un bon prédicteur ] Données sur l’utilisation de ces systèmes de notation PSI-V; PSI-IV, V; CURB-; Note: pour évaluer l’admission en unité de soins intensifs, la sensibilité variait de% à%, la spécificité variait de% à%, la valeur prédictive positive variait de% à%, et la valeur prédictive négative variée de% à% De meilleurs résultats ont été identifiés pour évaluer la mortalité

Tableau View largeTéléchargement de la pneumonie acquise en milieu communautaire en termes de mortalité et de soins intensifs Admission aux soins intensifsTable View largeDownload slideOutcomes de pneumonie communautaire grave en termes de mortalité et de soins intensifs Admission aux soins intensifsIl y a une grande hétérogénéité des populations de patients, définitions, agents étiologiques et les évaluations cliniques pour CAP sévère est la CAP sévère mieux définie comme l’admission à l’unité de soins intensifs, la nécessité d’une ventilation mécanique, ou un score faible tel que défini par PSI, CURB-, CRB- ou PSI Admission à l’USI varie selon les hôpitaux, De plus, il n’y a pas d’évaluation des agents pathogènes MDR chez les patients atteints de PAC sévère semblable à HCAP, et il n’y a pas d’évaluation pour les patients dans les maisons de soins infirmiers ou les patients recevant à long terme soins de santé ou qui utilisent des antibiotiques antérieurs comme facteur de risque. De nombreuses études définissant la PAC sévère manquent de étudier les populations et les définitions d’études variables, ainsi que les populations variables et les risques d’infection et de mortalité. En outre, les données sur la PAC sévère peuvent être confondues par la présence de septicémie.

Preuve: Qu’est-ce que HCAP?

Selon les recommandations ATS-IDSA, les patients avec HCAP sont un sous-groupe de patients qui se présentent à l’hôpital avec une pneumonie et sont plus à risque de colonisation et d’infection par des agents pathogènes MDR Précédemment, beaucoup de ces patients se présentaient Les facteurs d’infection identifiés dans les lignes directrices de l’ATS-IDSA sont résumés dans le tableau MDR et les agents pathogènes autres que la MDR sont le SARM, P aeruginosa, Acinetobacter baumannii, et les bacilles à Gram négatif produisant des BLSE, comme E. coli, K pneumoniae et Enterobacter species table Les patients avec HCAP gérés dans des maisons de retraite ou des établissements résidentiels, qui peuvent avoir des ressources limitées pour l’évaluation et le traitement de la pneumonie, peuvent avoir besoin Ces paramètres non hospitaliers pourraient également utiliser une approche qui comprend l’évaluation, l’antibiothérapie empirique fondée sur une suspicion clinique de H CAP, et suivi ultérieur de la réponse à la thérapie [,,]

Vue de la table grandDownload slideFacteurs de risque d’infection par pathogènes MDR multirésistantsTable View largeDownload slideFacteurs de risque d’infection par agents pathogènes multirésistants MDR

Table View largeTélécharger une antibiothérapie initiale pour les patients à risque d’infection par des agents pathogènes HCAP de la MDR multirésistante aux médicaments contre la MDR par rapport à ceux sans facteurs de risque d’infection par les agents pathogènes MDR, comme indiqué dans les lignes directrices de l’American Thoracic Society-Infectious Diseases largeTélécharger une antibiothérapie initiale pour les patients à risque d’infection par la MDR polychimiorésistante, associée à la pneumonie associée aux soins de santé pathogènes HCAP par rapport à ceux sans facteurs de risque d’infection par des agents pathogènes MDR, comme indiqué dans les lignes directrices de l’American Thoracic Society- Infectious Diseases Society of America les patients avec HCAP versus CAP étaient basés sur des taux croissants d’exposition et de colonisation avec les pathogènes MDR chez les patients avec un risque plus élevé de maladie sous-jacente et une exposition préalable aux antibiotiques qui pourraient augmenter le risque de recevoir une antibiothérapie empirique inappropriée L’utilisation d’une couverture antibiotique initiale plus large pour les agents pathogènes MDR a été couplée avec un accent sur la désescalade et la réduction de la durée de l’antibiothérapie pour HCAP, HAP, et VAP figure Si, en effet, une antibiothérapie empirique initiale plus large était appropriée pour Pathogènes MDR, puis la désescalade de la thérapie initiale était basée sur la réponse des patients et la disponibilité des données microbiologiques au sein de – h

Figure View largeTélécharger Diapositive Options antibiotiques pour les patients avec suspicion de pneumonie associée aux soins de santé HCAP qui sont référés au service d’urgence ou d’une clinique MDR, multirésistante Adapté de l’American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America directives , avec la permission de l’American Thoracic SocietyFigure View largeTélécharger Diapositive Options antibiotiques pour les patients suspects de pneumonie associée aux soins de santé HCAP qui sont référés au service d’urgence ou d’une clinique MDR, polychimiorésistantes Adapté de la American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America directives , avec la permission du American Thoracic SocietyS’il n’y avait pas de facteurs de risque d’infection par les pathogènes MDR, les patients avec HCAP seraient gérés comme les patients avec CAP, ce qui couvrirait les pathogènes CAP habituels, par rapport à la couverture empirique plus large recommandée pour les agents pathogènes MDR. Directives IDSA pour modifier em En outre, ces recommandations portaient sur les patients aiguillés vers les hôpitaux de soins de courte durée pour évaluation. Les ressources pour l’évaluation et la prise en charge de la PAC sévère peuvent être limitées dans certains centres de soins ou dans des centres de soins de longue durée. Ainsi, la question se pose de savoir si et comment les directives ATS / IDSA pour HCAP s’appliquent à la gestion dans les maisons de soins et les établissements de soins de longue durée. Les options de gestion incluraient la collecte de données pour documenter la présence de HCAP. antibiothérapie empirique, et évaluer la réponse clinique à la thérapie sur place ou faire une référence si HCAP devient sévère S’il n’y a pas d’amélioration clinique ou de progression tout en recevant le régime antibiotique initial dans le cadre de soins de longue durée, le patient serait alors admissible pour l’orientation vers un hôpital ou une clinique de soins actifs pour évaluation

Figure Vue largeTechniques de gestion des pneumonies associées aux soins de santé HCAP pour les résidents de maisons de soins infirmiers ou d’autres établissements de soins de longue durée Les options de gestion possibles comprennent la gestion «sur place» par rapport aux hôpitaux de soins aigus pour évaluation IV, intraveineuse; PO, par la bouche Voir en grand formatTechniques de prise en charge de la pneumonie associée aux soins HCAP pour les résidents des maisons de retraite ou d’autres établissements de soins de longue durée Options de prise en charge possibles: gestion «sur place» par rapport aux hôpitaux de soins aigus pour évaluation IV, intraveineuse ; PO, par la bouche Le SARM acquis dans la communauté a été observé chez les enfants et plus récemment chez les adultes Cette souche est distincte du SARM hospitalier associé à HAP, VAP, et HCAP, car il a un gène mec IV et le Le gène de la leucocidine de Panton-Valentine, qui peut expliquer en partie sa virulence accrue et sa prédisposition à la formation d’abcès et à la pneumonie grave. Des foyers ont été identifiés dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée. SARM acquis, le SARM communautaire est plus sensible aux antibiotiques tels que la ciprofloxacine et la clindamycine. Questions préoccupantes Plusieurs questions doivent être traitées. Peut-on et doit-on gérer un HCAP grave dans des maisons de soins ou des établissements de soins de longue durée? et les hospitalisations antérieures s’appliquent à la prise en charge ou doivent-elles être modifiées? Les définitions du HCAP sont-elles exactes? La gravité de la maladie doit-elle modifier la gestion initiale des antibiotiques? ement pour les patients atteints de HCAP Comment l’évolution rapide du SARM communautaire dans les maisons de soins infirmiers, les établissements de soins de longue durée et les hôpitaux modifie-t-elle les recommandations du HCAP?

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées ci-dessus, les membres de cet atelier ont convenu que les preuves disponibles pour appuyer cette affirmation étaient la catégorie III pour la déclaration en général, la catégorie III pour la déclaration s’appliquant aux patients hospitalisés avec HCAP, et catégorie V pour l’énoncé tel qu’il s’applique aux patients non hospitalisés avec table HCAP

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien à cette déclaration,% des membres du sommet et% des membres de l’IDSA qui ont répondu au sondage l’ont complètement accepté; il a été accepté avec quelques réserves par% des membres du sommet et% des membres de l’IDSA Un pour cent des membres de l’IDSA ont accepté la déclaration avec des réserves majeures,% ont rejeté la déclaration avec des réserves, et% l’ont complètement rejetée.

Figure Vue largeTéléchargement de la diapositiveVoting comparaison pour l’affirmation « CAP sévère n’est pas HCAP » Les « membres du sommet » font référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de l’Infectious Diseases Society of America qui ont répondu à un questionnaire d’enquête sur Internet, une pneumonie acquise dans la communauté; HCAP, pneumonie associée aux soins de santéFigure View largeTélécharger la diapositiveVoting comparison for statement « La PAC sévère n’est pas HCAP » Les « membres du sommet » font référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de l’Infectious Diseases Society of America qui ont répondu à un questionnaire d’enquête sur Internet, une pneumonie acquise dans la communauté; HCAP, pneumonie associée aux soins de santé

Discussion

La prise en charge de la pneumonie est dynamique et l’évolution des pathogènes MDR dans les milieux communautaires et de santé nécessitera un affinage fréquent et une surveillance attentive. L’affirmation selon laquelle la PAC sévère n’est pas HCAP repose sur de multiples facteurs, notamment l’absence de consensus sur les définitions de CAP sévère, hétérogénéité clinique des patients, pathogènes et manque de validation des systèmes de notation. D’autres facteurs incluent le manque d’évaluation des pathogènes MDR, la résidence des patients dans les maisons de retraite, l’antibiothérapie antérieure, les résultats liés à l’antibiothérapie appropriée et la confusion. par d’autres affections, telles que le syndrome septique Les définitions et données présentées soutiennent le concept que la PAC sévère n’est pas HCAP Bien que les approches de diagnostic et les principes de gestion soient similaires, la définition de HCAP est centrée sur les facteurs de risque d’infection par MDR pathogènes. modifier la thérapie initiale pour la pneumonie; la définition de la PAC sévère est basée sur la sévérité de la maladie qui peut être causée par une grande variété de pathogènes non MDR Plusieurs systèmes de notation ont été utilisés pour identifier les patients nécessitant plus d’attention clinique ou de soins intensifs et présentant un risque plus élevé de mortalité. Les patients atteints de pneumonie sévère qui se présentent à une clinique ou à un hôpital peuvent avoir initialement reçu des diagnostics de CAP, mais avec de nouvelles définitions, ils sont classés HCAP en raison de leur risque d’infection par des agents pathogènes MDR. désescalade et durée du traitement Cependant, l’éventail des HCAP en dehors des lignes directrices de l’ATS-IDSA et l’évolution rapide des SARM communautaires dans la communauté peuvent avoir eu un impact sur la propagation des isolats de MDR dans la communauté en dehors de la concepts de HCAP

Directions futures

Les orientations futures discutées par les membres du sommet reflétaient de nombreux besoins, notamment des études épidémiologiques mieux conçues, une définition plus rigoureuse des termes, des critères épidémiologiques et microbiologiques améliorés et des critères de diagnostic et de laboratoire mieux standardisés. milieu de soins par rapport à divers milieux de soins de longue durée en termes d’épidémiologie, de diagnostic, de gestion et de résultats à court et à long terme Il y a beaucoup à apprendre et il faut travailler pour améliorer nos bases de données. et thérapie pour des populations de patients à risque spécifiques Idéalement, des études de cohorte observationnelles multicentriques utilisant des définitions claires et une collecte et une analyse optimales des données sont également nécessaires. Les patients doivent être suivis longitudinalement pour évaluer les changements de la colonisation avec les pathogènes MDR.

Déclaration: La thérapie empirique initiale pour HCAP est la même que pour HAP

Justification et définition de la déclaration

De nombreux problèmes s’ajoutent au choix des antibiotiques dans la prise de décision concernant la thérapie empirique initiale pour HCAP La définition actuelle de HCAP comprend un groupe hétérogène de patients, avec des caractéristiques variées telles que le site de soins hospitaliers ou non hospitaliers, la voie de thérapie orale ou intraveineuse, Facteurs de risque d’infection par des agents pathogènes MDR Certains patients peuvent également être infectés par d’autres organismes, tels que les Legionella et les virus, qui peuvent être observés dans le CAP plus que dans le HAP. caractéristiques, la thérapie empirique initiale doit tenir compte des différences dans les approches de traitement de HCAP et HAP, permettant la gestion de certaines sous-populations comme les patients avec HAP, certains comme les patients avec CAP, et certains avec une approche hybride HCAP comprend de nombreux patients les populations, dont certaines ont été largement étudiées, comme celles avec le NHAP; Les autres populations, comme celles qui subissent une hémodialyse et celles récemment hospitalisées, sont moins bien décrites. Lorsque les lignes directrices de l’ATS-IDSA suggèrent que le HCAP soit traité comme un HAP, en mettant l’accent sur les pathogènes MDR, les patients évalués sont ceux qui ont été traités avec des antibiotiques intraveineux Cependant, comme discuté dans cette revue, HCAP inclut également les patients qui ne sont pas assez malades pour nécessiter une hospitalisation, ceux qui ne sont pas à risque d’infection par des agents pathogènes MDR mais qui sont à risque ceux qui sont traités par voie orale et ceux qui préfèrent être traités à la maison ou dans une maison de soins infirmiers, peu importe la gravité de la maladie

Méthodes

Les études de thérapie ont été évaluées en recherchant PubMed Quand le terme « pneumonie associée à la santé » articles a été combiné avec le terme « thérapie antibiotique », articles par l’utilisation de la fonction « ET », un total d’articles est resté Ces recherches ont été limitées aux adultes, aux essais cliniques, aux revues, aux méta-analyses ou aux directives de pratique. Pour élargir la recherche, le terme «hémodialyse», articles a été combiné avec le terme «pneumonie» pour produire des articles. , le terme «hospitalisation préalable» a été combiné avec le terme «pneumonie» pour produire des articles Quatorze articles ont été jugés pertinents à la déclaration Cette base de données a été examinée et recoupée pour évaluer les études originales de thérapie pour les populations de patients incluses dans la définition. de HCAP

Preuve

Ainsi, «l’hôpital à la maison» peut inclure des médicaments intraveineux et de l’oxygène Beaucoup de patients préfèrent rester dans la maison de retraite, recevant un traitement oral pour une maladie aiguë Les patients sous hémodialyse peuvent recevoir des antibiotiques intraveineux à chaque traitement. Les autres facteurs à considérer dans l’approche thérapeutique sont les taux de mortalité associés et les pathogènes associés impliqués dans la pneumonie Dans une étude de cohorte rétrospective d’une grande base de données américaine d’hôpitaux de soins aigus impliquant des patients, ~% des patients recevaient des diagnostics de HCAP. les taux étaient comparables pour les patients avec un diagnostic de HCAP% et HAP% P & gt; et étaient statistiquement significativement plus élevés que ceux parmi les patients avec des diagnostics de CAP P & lt; Le profil de distribution des agents pathogènes variait parmi les sous-types de pneumonie; Cependant, S aureus était l’organisme primaire identifié. L’incidence des infections à SARM% était significativement plus élevée chez les patients avec des diagnostics de HCAP comparé à toutes les autres sous-catégories de pneumonie, y compris les patients avec des diagnostics de HAP%; P & lt; S aureus était le seul pathogène associé à des taux de mortalité significativement plus élevés P & lt; Les choix empiriques d’antibiotiques devraient-ils être les mêmes que pour les PAH chez tous les patients atteints de HCAP La recommandation que le choix empirique des antibiotiques soit le même pour le HCAP que pour le HAP repose sur l’idée que les deux populations de patients sont à risque d’infection par les mêmes pathogènes MDR. de nombreuses études de patients avec NHAP ont montré une fréquence élevée de S pneumoniae, des agents pathogènes atypiques, et des espèces de Legionella, ainsi que des virus nécessitant une approche différente de celle du traitement HAP Dans certaines épidémies de maisons de repos, la colonisation du l’eau potable a conduit à l’infection à Legionella, alors que dans d’autres maisons de retraite, des virus comme le rhinovirus ont affecté jusqu’à% des patients hospitalisés atteints de pneumonie De plus, bien que des bactéries gram- Le risque d’infection par ces organismes n’est présent que chez certaines personnes. Dans une étude portant sur un NHAP sévère, seuls des patients avaient des agents pathogènes résistants aux médicaments, et ce sont des individus qui: en plus d’une maladie grave, avait des antécédents de traitement antibiotique au cours des derniers mois, un mauvais état fonctionnel défini par les scores ADL, ou les deux Les meilleures données pour traiter la thérapie empirique initiale pour HCAP sont les résultats d’études antérieures montrant que les thérapies Certaines données sont plus anciennes, mais, même dans les études actuelles, tous les patients atteints de HCAP n’ont pas besoin de plusieurs antibiotiques dirigés contre les bactéries gram-négatives MDR et le SARM pour atteindre taux élevé de succès clinique Dans une étude sur des patients atteints de NHAP légère à modérée traités en maison de retraite, la ciprofloxacine orale et le céfamandole intramusculaire étaient efficaces et étaient associés à de faibles taux de mortalité, même si certains patients avaient des bactéries Gram négatif dans les échantillons d’expectorations. Dans une autre étude sur des patients hospitalisés, dont plusieurs avec le NHAP, la ciprofloxacine intraveineuse était plus efficace que la ceftazidime intraveineuse . Dans une étude prospective, en double aveugle, randomisée sur des patients avec HCAP, a reçu une monothérapie intraveineuse avec ertapenem, tandis que la thérapie intraveineuse reçue avec céfépime; Cependant, les patients à risque d’infection pseudomonale ou de maladie sévère ont été exclus Même si près de% des patients avec HCAP avaient des bactéries Gram négatif, les réponses favorables avec les deux thérapies étaient élevées% avec céfépime et% avec ertapenem Dans une étude rétrospective des patients avec une pneumonie grave, y compris dans les maisons de retraite et le reste avec CAP, le taux de mortalité était de% pour le NHAP et de% pour le CAP Bien que la mortalité était plus élevée pour une thérapie inadéquate; P =,% des patients ont reçu une monothérapie; la mortalité était la même qu’avec la polythérapie. Les thérapies courantes comprenaient les céphalosporines de deuxième et troisième générations, les associations de β-lactamines et d’inhibiteurs de β-lactamases et les quinolones. Une étude a évalué des patients hospitalisés après un traitement antibiotique ambulatoire. Les patients ont été randomisés pour recevoir une monothérapie avec la moxifloxacine ou un traitement standard, et les deux taux d’échec clinique% vs% et les taux d’échec de jour% vs% ont été plus faibles pour la quinolone Ces résultats positifs sont survenus même si certains patients ont été infectés par des patients S aureus et des bactéries entériques gram-négatives. Ainsi, dans de nombreuses études, le traitement des patients atteints de HCAP était hétérogène, mais les traitements non recommandés pour les agents pathogènes MDR , y compris en monothérapie avec les quinolones, l’ertapénème et les céphalosporines, ont fectif

Classement des preuves

En évaluant la nature des preuves à l’appui de la déclaration pour tous les patients, le panel a classé la preuve en catégorie III. En évaluant la nature des preuves pour les patients admis à l’hôpital, le panel l’a classé en catégorie III. jamais admis à l’hôpital, le panel a évalué la nature de la preuve en tant que votes de catégorie I, de catégorie III, de catégorie IV et de catégorie V

Niveau de soutien

Lorsque tous les membres du sommet ont voté sur la déclaration initiale,% l’ont accepté avec quelques réserves,% l’ont accepté avec des réserves majeures,% l’ont rejeté avec des réserves, et% l’ont rejeté complètement des membres de l’IDSA qui ont répondu au sondage. l’accepter complètement,% l’a accepté avec quelques réserves,% l’a accepté avec des réserves majeures,% l’a rejeté avec des réserves, et% l’a rejeté complètement

Figure Vue largeTéléchargement de la diapositiveVoting comparaison pour l’énoncé «La thérapie empirique initiale pour HCAP est la même que celle pour HAP» «Les membres du sommet» fait référence au «panel du sommet des membres»; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société des maladies infectieuses d’Amérique qui ont répondu à un sondage en ligne HAP, une pneumonie extra-hospitalière; HCAP, pneumonie associée aux soins de santéFigure View largeTélécharger la diapositiveVoting comparison for statement « La thérapie empirique initiale pour HCAP est la même que pour HAP » Les « membres du sommet » font référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société des maladies infectieuses d’Amérique qui ont répondu à un sondage en ligne HAP, une pneumonie extra-hospitalière; HCAP, pneumonie associée aux soins de santéAprès la présentation des preuves, les membres du panel du sommet ont développé une nouvelle déclaration «déclaration»: antibiotiques MDR empiriques devraient être donnés aux patients atteints de HCAP qui ont au moins des facteurs de risque mentionnés ventilation ou soins intensifs], traitement antibiotique préalable [pour & gt; Parmi les membres du sommet,% ont accepté cette déclaration avec quelques réserves,% l’ont accepté avec des réserves majeures, et% l’ont rejeté avec des réserves.

Figure Vue largeDownload slideVoting comparaison pour la déclaration « antibiotiques MDR empiriques devraient être donnés aux patients atteints de HCAP qui ont au moins des facteurs de risque mentionnés » « membres du Sommet » se réfère au panneau du sommet membres HCAP, la pneumonie associée aux soins de santé; MDR, multirésistance aux médicamentsFigure View largeTélécharger la diapositiveVoting comparison for statement « Les antibiotiques MDR empiriques doivent être administrés aux patients atteints de HCAP qui présentent au moins les facteurs de risque mentionnés » Les membres du sommet « font référence au panel HCAP du sommet, pneumonie associée aux soins; MDR, multirésistant aux médicaments

Discussion

Les preuves présentées soulignent la complexité du HCAP et son traitement empirique. Pour un certain nombre de raisons, le HCAP ne doit pas toujours être traité de la même manière que le HAP Si un traitement similaire était administré en routine, il pourrait surdoser inutilement un nombre excessif d’antibiotiques. les études ont démontré l’efficacité des régimes en monothérapie qui ne seraient pas recommandés chez les patients atteints d’HAP à risque d’infection par des pathogènes MDR ciprofloxacine, lévofloxacine, céfépime et ertapénème, et certaines études ont montré l’efficacité de thérapies qui ne couvraient pas les pathogènes MDR présumés dans les complexes. Les patients atteints d’HAP étaient présents dans toutes les études sans couverture spécifique de SARM. En outre, la thérapie HAP ne traiterait pas adéquatement certains patients atteints de HCAP qui pourraient être infectés par des agents pathogènes communautaires, tels que les espèces Legionella Enfin, l’inclusion des patients ambulatoires dans la définition HCAP exige que certains patients reçoivent une thérapie orale au lieu d’une thérapie intraveineuse, Les membres du panel du sommet ont reconnu ces problèmes lorsque seulement% des membres ont accepté la déclaration initiale avec des réserves importantes et% l’ont rejetée. Bien que tous les membres du panel n’aient pas accepté la déclaration originale, il y a certainement des patients HCAP qui sont susceptibles d’être infectés par des pathogènes MDR et, par conséquent, qui nécessiteraient un traitement identique au traitement HAP Ce sont des patients qui présentent généralement plusieurs facteurs de risque, tels qu’une pneumonie sévère, un traitement antibiotique antérieur et un mauvais état fonctionnel. le panel a voté sur une deuxième déclaration, que la thérapie empirique pour les agents pathogènes MDR doit être administré aux patients avec HCAP qui ont au moins des facteurs de risque de maladie grave, un traitement antibiotique préalable, et un mauvais état fonctionnel; % du panel du sommet a accepté la déclaration avec quelques réserves, et% l’a accepté avec des réserves majeures. Sur la base de la discussion du panel et des preuves disponibles, le traitement HCAP devrait probablement être divisé en catégories: thérapie à spectre limité et thérapie à large spectre Cette catégorisation est dictée par le fait que le patient avec HCAP a des facteurs de risque identifiés pour les pathogènes MDR dans cette population. Une thérapie à spectre limité peut être administrée aux patients hospitalisés ou non qui n’ont pas ces facteurs de risque. quinolone seule moxifloxacine ou lévofloxacine ou, alternativement, combinée avec un β-lactame ceftriaxone, céfépime, pipéracilline-tazobactam, ou ertapénème avec une bonne activité contre S pneumoniae pharmacorésistant, en considérant l’ajout d’un macrolide en particulier si Legionella, Chlamydophila, ou Mycoplasma Des espèces ont été présentes chez des patients du même environnement Des patients recevant une thérapie à spectre limité ca n être traité en maison de retraite avec un traitement oral si une quinolone est utilisée Une thérapie à large spectre doit être administrée aux patients hospitalisés ou non qui présentent des facteurs de risque identifiés, et ces patients doivent recevoir un traitement actif contre les médicaments pharmacorésistants S pneumoniae, P aeruginosa idéalement avec les agents, et SARM, ainsi que la prise en compte de Legionella dans des milieux appropriés. Ceci pourrait être réalisé avec un β-lactame céfépime, imipénème, méropénème, ou pipéracilline / tazobactam associé à une quinolone antipreuplone ciprofloxacine ou à forte dose. lévofloxacine, avec linézolide ou vancomycine Si une quinolone ne peut pas être utilisée en raison d’une allergie, d’une intolérance ou d’un traitement récent au cours des derniers mois, un aminoglycoside doit être ajouté à sa place en considérant l’ajout d’un macrolide au β-lactame et au Traitement à SARM Les antimicrobiens utilisés pour le traitement à large spectre sont principalement disponibles pour l’administration par voie parentérale et non orale

Directions futures

Ces recommandations thérapeutiques sont basées sur les meilleures données disponibles, qui sont malheureusement très limitées. Une validation future de cette approche est nécessaire. En outre, davantage de données sont nécessaires pour les populations de patients HCAP autres que ceux avec NHAP A mesure que de nouvelles options thérapeutiques deviennent disponibles, ils devraient être testés chez les patients avec HCAP spécifiquement, de sorte que les données des patients avec HAP n’ont pas besoin d’être extrapolées à cette population

Déclaration: Les patients atteints de HCAP qui sont à risque d’infections à Gram négatif devraient recevoir une double couverture antibiotique empirique

Justification et définition de la déclaration

La question de la monothérapie versus l’antibiothérapie combinée pour les infections graves n’est pas nouvelle De nombreux cliniciens utilisent des combinaisons d’antibiotiques lorsque l’on soupçonne des infections bactériennes à Gram négatif, alors que d’autres critiquent cette approche. Quelles sont les conséquences d’une antibiothérapie empirique inadéquate pour l’infection bacillaire? S’il existe des données montrant que la mortalité ou la morbidité est gravement compromise par une thérapie empirique inadéquate, il incombe aux cliniciens d’examiner comment ils peuvent améliorer schémas antibiotiques empiriques Par exemple, une antibiothérapie inadéquate peut avoir peu de conséquences chez un patient présentant une infection urinaire non compliquée mais des conséquences importantes chez un patient gravement malade d’une unité de soins intensifs qui développe une infection sanguine. Deuxièmement, l’adéquation d’un schéma antibiotique empirique plus susceptible d’être l’improvisation Les problèmes de synergie, de développement de la résistance et de toxicité sont potentiellement associés à l’utilisation d’un régime combiné plutôt qu’à l’utilisation d’un agent unique amélioré. Potentiellement, un avantage peut se produire lorsqu’une synergie est observée in vitro entre des agents antimicrobiens Pour certains organismes, par exemple, Mycobacterium tuberculosis ou le VIH, la résistance peut être moins susceptible de se développer lorsque des combinaisons d’antimicrobiens sont utilisées. Certaines données in vitro suggèrent que cela pourrait également se produire Enfin, il existe un risque que l’utilisation de médicaments, par exemple l’ajout d’un aminoglycoside à un β-lactame, augmente le risque de toxicité et, par conséquent, , nuisent à l’avantage de l’utilisation de la thérapie de combinaison Dans cette revue, ces questions sont abordées en ce qui concerne HCAP Ceci est d’abord abordé à partir de un examen des essais randomisés de thérapie pour les patients atteints de HCAP Deuxièmement, une revue des études épidémiologiques a été réalisée pour déterminer si les patients avec HCAP peuvent être exposés à un risque accru d’infection par bacilles gram négatif MDR, ce qui nécessite l’utilisation de la thérapie empirique

Méthodes

Une recherche de PubMed a été effectuée en novembre, en croisant les articles avec les mots clés «essai randomisé» et «pneumonie associée aux soins de santé», «pneumonie de soins infirmiers à domicile» ou «pneumonie nosocomiale». les mots «microbiologie» ou «pathogène» et «pneumonie associée aux soins de santé», «pneumonie des maisons de repos» ou «pneumonie nosocomiale». Les références des articles découverts dans cette recherche ont été examinées pour d’autres articles pertinents au sujet. des patients avec HAP, ceux avec un% de patients recevant une ventilation ont été exclus sauf s’il y avait une analyse de sous-groupe de patients ne recevant pas de ventilation Onze articles ont été examinés pour cette déclaration

Preuve

Il existe plusieurs essais randomisés évaluant différents schémas de monothérapie ou évaluant un régime de combinaison thérapeutique par rapport à un autre schéma thérapeutique. Les essais randomisés évaluant différents régimes de monothérapie ont inclus ceux de la ciprofloxacine versus la ceftriaxone, la ciprofloxacine versus la ceftazidime et l’ertapénème versus le céfépime. La monothérapie par la ciprofloxacine a été comparée à la monothérapie par la ceftriaxone dans un petit essai randomisé sur des infections des voies respiratoires inférieures acquises en milieu hospitalier nécessitant une hospitalisation Cinquante patients ont été inclus , tous âgés de plus de un an Un résultat positif a été défini comme une résolution ou une amélioration marquée des signes cliniques et des symptômes d’infection des voies respiratoires inférieures et a été atteint en% / de patients traités par ciprofloxacine et% / de pa Dans une deuxième petite étude évaluant la ciprofloxacine en monothérapie, les patients hospitalisés avec HAP ou NHAP ont été randomisés pour recevoir la ciprofloxacine ou la ceftazidime Tous les patients traités par la ciprofloxacine ont eu une réponse favorable, contre seulement% des patients traités par la ceftazidime. La plus grande étude de monothérapie était une étude internationale, multicentrique, prospective, à double insu, randomisée et multicentrique sur l’ertapénem versus le céfépime. Les patients inclus dans l’étude avaient une pneumonie acquise dans un hôpital ou un établissement de soins spécialisés, comme une maison de soins infirmiers. Les patients avec des conditions considérées comme augmentant le risque d’infection par P aeruginosa ou Acinetobacter ont été exclus Ces conditions incluent la pneumonie acquise dans une unité de soins intensifs ou sous ventilation mécanique, une maladie ou thérapie immunocompromisante, et la fibrose kystique Cinquante-quatre pour cent de la population -ce sont les Enterobacteriaceae, telles que les espèces de Klebsiella ou E coli en% de patients enrôlés; S pneumoniae en%; S aureus en%; et P aeruginosa en% Une réponse clinique réussie a été observée chez% des patients traités par ertapénème et% des patients traités par céfépime. Une réponse microbiologique réussie a été observée chez% des patients traités par ertapénème et chez% des patients traités par céfépime était une étude multicentrique, ouverte, randomisée, comparant la tobramycine, la pipéracilline et le tazobactam versus la tobramycine et la ceftazidime La majorité des patients avaient une pneumonie, mais le% avait une bronchite. Treize pour cent des patients avaient l’acquisition de leur Les pathogènes les plus fréquemment isolés chez les patients évaluables étaient les patients H influenzae, les patients S aureus, les patients P aeruginosa, les patients S pneumoniae, les patients E coli et les patients K pneumoniae. en% des patients traités par pipéracilline / tazobactam plus tobramycine, contre% des patients traités par ceftazidime plus tobramycine Une réponse bactérienne a été observée chez% des patients traités par pipéracilline / tazobactam + tobramycine, versus% des patients traités par ceftazidime + tobramycine P = études observationnelles de la microbiologie de HCAP Plusieurs études ont évalué l’étiologie du HCAP et, dans certaines circonstances, comparé l’étiologie avec celle de la CAP Une étude de cohorte prospective du Royaume-Uni comparée à l’étiologie du NHAP et du CAP S pneumoniae était le pathogène prédominant identifié comme responsable du% de Cas de NHAP et% de cas de CAP Les bacilles à Gram négatif ont été rarement isolés, et, en général, les étiologies de NHAP et CAP étaient similaires Contrairement à ces résultats, une base de données de patients avec HCAP et une culture bactérienne respiratoire positive concomitante aureus était responsable de% des cas, P aeruginosa pour%, Klebsiella species pour%, et S pneumoniae pour% Etiologies of Les HCAP étaient plus similaires à ceux de HAP ou même de VAP qu’à ceux de CAP. Dans une large revue de, les patients hémodialysés avec des épisodes de pneumonie, aucun organisme n’a été identifié dans% de patients. Les organismes Gram-positifs prédominant S pneumoniae ont été trouvés en% de Des patients et des bacilles à Gram négatif ont été trouvés chez% des patients Presque% des patients avaient P aeruginosa De même, une étude du NHAP nécessitant une admission en USI a montré que S pneumoniae était un agent pathogène commun. Cependant, le SARM et les bacilles à Gram négatif étaient isolés. fréquemment dans cette étude particulière Enterobacteriaceae E coli; / patients, K pneumoniae / patients, Serratia marcescens / patients, Enterobacter cloacae / patients, et Proteus mirabilis / patients ont été trouvés chez% des patients, et P aeruginosa a été trouvé chez% des patients Les patients ont été exclus de cette étude s’ils étaient immunodéprimés ou s’ils avaient été hospitalisés pour & gt; h dans les mois avant l’admission à l’USI

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées ci-dessus, les membres de cet atelier ont convenu que les preuves disponibles pour étayer cette affirmation étaient la catégorie V pour la déclaration en général, un lien entre les catégories III et IV pour la déclaration applicable aux hospitalisés patients avec HCAP, et la catégorie V pour la déclaration comme elle s’applique aux patients non hospitalisés avec table HCAP

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien de cette déclaration dans le groupe,% des participants au sommet ont voté pour l’accepter complètement,% ont accepté la déclaration avec quelques réserves,% ont accepté la déclaration avec des réserves majeures et% ont rejeté la déclaration avec des réserves. % des membres de l’IDSA qui ont participé à l’enquête en ligne,% ont entièrement accepté la déclaration,% ont accepté la déclaration avec quelques réserves,% ont accepté la déclaration avec des réserves majeures,% ont rejeté la déclaration avec réserves et% ont complètement

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveVoting comparaison pour l’énoncé «Les patients atteints de HCAP qui sont à risque d’infections à Gram négatif devraient recevoir une double couverture antibiotique empirique». Les «membres du Sommet» font référence au panel du sommet des membres; « IDSA members » fait référence aux membres de l’Infectious Diseases Society of America qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, pneumonie associée aux soins de santéFigure View largeDownload slideVoting comparaison pour déclaration « Les patients avec HCAP qui sont à risque d’infections gram-négatives devraient recevoir une double couverture antibiotique empirique «  » Les membres du sommet « fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société américaine des maladies infectieuses qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, la pneumonie associée aux soins de santé

Discussion

La question soulevée dans cette revue est de savoir si les patients avec HCAP devraient recevoir une double couverture antibiotique empirique contre les pathogènes à Gram négatif. Il n’y a pas d’essais randomisés qui fournissent une réponse simple à cette question Plusieurs études sur les régimes antibiotiques en monothérapie ont été réalisées. Cependant, les critères d’inclusion, les critères d’exclusion et les mesures de résultats étaient variables. Dans certains cas, les taux de succès n’étaient que de%, mais on ne sait pas si c’était un marqueur particulièrement La conception optimale de l’étude pour répondre à la question de la supériorité d’un régime antibiotique double empirique serait un essai randomisé de la monothérapie versus la polythérapie avec l’agent utilisé dans le bras de la monothérapie. plus un additi agent onal Aucune étude de ce type n’existe ou est actuellement en cours. La deuxième façon d’aborder cette question est de vérifier si les patients atteints de HCAP présentent un risque élevé d’infection par bacilles gram-négatifs MDR. Les organismes tels que P aeruginosa ou A baumannii sont souvent MDR; Dans certains cas, par exemple, en USI, aucun antibiotique ne couvrira>% -% des souches. Par conséquent, l’utilisation empirique de la polythérapie peut être importante pour s’assurer que la thérapie empirique est susceptible d’être adéquate sur le plan microbiologique. Royaume-Uni et parmi les receveurs d’hémodialyse aux États-Unis n’ont pas révélé une fréquence élevée d’organismes tels que P aeruginosa ou A baumannii comme agents étiologiques La fréquence des bacilles à Gram négatif, y compris les souches MDR, semble être plus élevée chez les patients Admission aux soins intensifs L’étude de Kollef et al suggère que les patients avec HCAP ont des agents étiologiques tels que P aeruginosa plus comme ceux des patients hospitalisés Ce qui n’est pas clair, cependant, est si P aeruginosa et d’autres isolats Gram négatif des patients avec HCAP ont profils de résistance d’une ampleur similaire à ceux chez les patients de l’ICUIt est probable que HCAP est en fait une condition assez hétérogène Clairement, pati Leur statut fonctionnel varie d’un établissement à un autre, ce qui peut influencer leur probabilité d’être colonisés et ensuite infectés par des bacilles gram-négatifs MDR. Les patients ayant récemment été hospitalisés peuvent également avoir une probabilité de colonisation par des antibiotiques bacilles à Gram négatif À leur tour, les receveurs d’hémodialyse peuvent présenter des risques différents, comparativement aux patients dans les maisons de soins infirmiers ou chez les patients déjà hospitalisés

Directions futures

Comme les autres formes de pneumonie, HCAP varie en gravité Les conséquences d’une antibiothérapie inadéquate chez les patients présentant un HCAP sévère nécessitant une admission en USI sont probablement plus importantes que pour les patients admis en service général ou même gérés dans une maison de retraite ou dans un autre établissement. de l’hôpital Il est peu probable qu’un essai randomisé réponde directement à la question de savoir si la polythérapie empirique est optimale pour les patients atteints de HCAP Il est nécessaire de déterminer quels patients sont à risque d’infection par des bacilles gram négatifs. influe sur les résultats de tous les patients atteints de HCAP, ou de certains de leurs sous-groupes. Alors seulement, la question de l’optimisation de la couverture à Gram négatif pour les patients atteints de HCAP sera-t-elle responsable?

Déclaration: Les patients devraient recevoir un traitement empirique initial qui couvre SARM au moment du diagnostic HCAP

Justification et définition de la déclaration

Les infections à SARM, un problème commun rencontré par les cliniciens, entraînent une morbidité significative, la mortalité et les conséquences économiques L’incidence annuelle du SARM a profondément augmenté tout au long de USI aux États-Unis, la hausse% en moyenne depuis un% estimée de tous les S infections aureus dans Malheureusement, la diffusion du SARM ne se limite pas aux données ICU rapporté par Réseau national de surveillance des infections nosocomiales systèmes indiquent que, en moyenne,% des consultations externes et% des patients hospitalisés non ICU isolats de S. aureus sont SARM en tant que pulmonaire pathogène, S comptes aureus pour% -% des polluants atmosphériques dangereux et VAP, avec SARM représente & gt;% de ces infections, en particulier chez les patients ayant une forte sévérité de la maladie et ceux qui ont l’exposition aux antibiotiques avant pneumonie SARM a été associée à l’hôpital plus longtemps des séjours et des coûts plus élevés, par rapport à la pneumonie à S aureus MSSA sensible à la méthicilline, quelle que soit la gravité de la maladie La question de la mortalité attribuable due à SARM pn eumonia par rapport à la pneumonie MSSA est difficile à résoudre, en raison des taux élevés de traitement antimicrobien initiale inappropriée dans de nombreux cas de pneumonie à SARM Cependant, le SARM double la mortalité attribuable par rapport à SASM chez les patients avec bactériémie Compte tenu de la charge extraordinaire de la maladie causée par SARM chez les patients hospitalisés, cette section examine le niveau de preuve à l’appui de la couverture empirique de SARM chez les patients avec des diagnostics de HCAP

Méthodes

Une recherche dans une base de données PubMed pour identifier les caractéristiques microbiologiques et les résultats cliniques chez les patients atteints de HCAP a été effectuée. Les termes de recherche « Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline » et « soins de santé associés » ont été combinés. avec le terme «pneumonie» à l’aide de la fonction «ET», produisant des articles qui ont été examinés et sélectionnés Onze articles ont été jugés pertinents par rapport à la déclaration

Preuve

Un essai comparatif prospectif, randomisé et multicentrique d’antibiotiques manquant d’activité contre SARM visait à déterminer les étiologies microbiologiques chez les patients ne recevant pas de ventilation qui ont été admis à l’hôpital avec HCAP ou HAP. Dans cet échantillon hétérogène, seulement% de tous les isolats étaient positifs pour S aureus, dont% étaient MRSANHAP inclut un groupe choisi de patients qui tombent sous le parapluie de HCAP L’isolement de SARM dans cette population de patients, comparé aux patients avec CAP , a été variable Une étude prospective comparant les caractéristiques cliniques et microbiologiques du NHAP avec celles de la PAC nécessitant une hospitalisation au Royaume-Uni – a révélé un seul cas de pneumonie causée par S aureus non différencié entre SARM et SASM Une étude prospective comparant les patients NHAP et les patients avec CAP dans un seul centre aux États-Unis de Pour conclure que les patients avec NHAP étaient plus susceptibles d’être infectés par S aureus que les patients avec CAP% vs% Cependant, le nombre de patients atteints de SARM était petit vs cas, respectivement En revanche, les résultats des cultures BAL dans un groupe de Les patients atteints de NHAP sévère admis dans les services de soins intensifs d’un seul hôpital américain ont montré que S aureus était l’agent pathogène le plus fréquemment identifié, dont% étaient des SARM. Les données microbiologiques des patients atteints de NHAP sont clairement limitées En fait, on pourrait soutenir qu’il existe des différences dans la fréquence de l’isolement du SARM dans ces études par rapport à aujourd’hui. Cependant, en dehors de la seule étude rétrospective mentionnée ci-dessus, les preuves manquent. Donner les incohérences dans la fréquence avec laquelle le SARM est pensé Pour provoquer le HCAP, l’attention doit être centrée sur l’identification des patients à risque d’infection à SARM à l’admission à l’hôpital ou dans la maison de retraite. Un historique détaillé du Les études de surveillance des infections à SARM ont révélé que les échantillons de culture positifs obtenus au cours de la première année d’hospitalisation ne provenaient que d’un patient qui n’avait pas eu récemment de contact avec les systèmes de santé. contact de soins de santé, y compris hospitalisation, transfert d’un autre établissement de soins de santé, résidence dans un établissement de soins de longue durée, dialyse, soins infirmiers à domicile ou chirurgie ambulatoire De même, une étude cas-témoins et les patients avec des hémocultures positives sans SARM dans la première h d’hospitalisation ont constaté que tous les patients avec SARM avaient une exposition récente aux soins de santé Les facteurs de risque d’infection communautaire avec SARM ont été élucidés dans un cas éventuel. Étude MSSA réalisée dans un hôpital universitaire français Parmi les patients ayant un% de voies respiratoires, un% de voies urinaires, une circulation sanguine primaire %, et l’infection de la peau / des tissus mous, les facteurs de risque associés à l’infection à SARM à l’admission à l’hôpital incluaient les soins infirmiers à domicile ajustés OU [AOR],; % CI, -, avant l’hospitalisation AOR,; % CI, -, transfert d’un autre hôpital ou foyer de soins AOR,; % CI, -, âge ans AOR,; % IC, -, et les soins infirmiers à domicile ou chirurgie interne au cours des dernières années AOR,; En outre, l’utilisation antérieure d’antibiotiques a été associée à l’infection par des bactéries pharmacorésistantes, y compris le SARM chez les patients atteints de NHAP sévère. Ces résultats suggèrent que les patients présentant une pneumonie ayant récemment eu une exposition aux soins ou des antibiotiques Les recommandations de l’ATS-IDSA pour le traitement empirique du HCAP indiquent que la couverture du SARM avec de la vancomycine ou du linézolide devrait être instaurée Cependant, l’impact de cette recommandation sur les résultats cliniques, y compris la mortalité, est limité. En général, l’omission de la couverture antibiotique avec SARM n’a pas été associée à de mauvais résultats chez les patients avec NHAP [,,] Cette constatation peut être le résultat de la faible incidence de SARM dans ces populations étudiées. Une étude rétrospective des infections à SARM Dans une seule institution, on a découvert qu’une thérapie empirique appropriée était significativement plus susceptible d’être prescrite aux patients SARM isolé h après l’admission à l’hôpital acquis,%, par rapport à ceux avec SARM isolé dans les premiers h après l’admission des soins de santé associés,% P & lt; Malgré la constatation que% des patients avec des résultats de culture positifs en h de l’hospitalisation avaient une exposition récente aux soins de santé. Une analyse de régression multivariée ultérieure a révélé une omission thérapeutique initiale inappropriée de la couverture de SARM pour être un prédicteur indépendant de mortalité hospitalière dans cette cohorte. ,; IC%, – Ceci suggère qu’une évaluation approfondie de l’exposition aux soins de santé n’a pas été entreprise dans cette population et peut avoir eu un impact sur les résultats pour les patients

Classement des preuves

Sur la base de cette revue de la littérature, les membres de l’atelier d’intervention thérapeutique HCAP ont estimé que la nature des preuves pour la déclaration variait de la catégorie II à V pour tous les patients, de la catégorie II à IV pour les patients admis à l’hôpital. II à V pour les patients jamais admis à l’hôpital Par conséquent, l’atelier a voté qu’il y avait des preuves insuffisantes pour appuyer la déclaration pour tous les patients et des preuves équitables pour appuyer la déclaration pour les patients hospitalisés; il y avait une gamme de votes à partir de preuves pauvres à soutenir à de bonnes preuves pour rejeter la déclaration pour la table des patients non hospitalisés

Niveau de soutien

Globalement,% des participants au sommet ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves,% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures, et% ont voté pour rejeter la déclaration avec des réserves En comparaison, des membres de l’IDSA qui ont participé au sondage en ligne,% accepté la déclaration complètement,% a accepté la déclaration avec quelques réserves,% a accepté la déclaration avec des réserves majeures,% a rejeté la déclaration avec des réserves, et% a rejeté la déclaration complètement figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveVoting comparaison pour l’énoncé «Les patients devraient recevoir une thérapie empirique initiale qui couvre le SARM au moment du diagnostic HCAP» «Les membres du sommet» fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de l’Infectious Diseases Society of America qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, la pneumonie associée aux soins de santé; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicillineFigure View largeTélécharger la diapositiveVoting comparison for statement « Les patients devraient recevoir une thérapie empirique initiale qui couvre le SARM au moment du diagnostic HCAP » « Les membres du sommet » fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de l’Infectious Diseases Society of America qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, la pneumonie associée aux soins de santé; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

Discussion

Cette déclaration est d’une grande importance, compte tenu de l’incidence croissante de SARM dans les hôpitaux et la communauté Actuellement, les preuves microbiologiques supportant SARM comme un pathogène majeur dans HCAP est limitée De même, les données de résultats à l’appui de cette déclaration sont inexistantes. Le fait que le SARM ait été omis dans le régime thérapeutique n’a pas semblé avoir de conséquences néfastes Une étude évaluant les patients infectés par le SARM associé à des soins de santé comparativement aux patients atteints d’une infection à SARM moins susceptibles d’avoir une couverture de SARM initiée au cours de la première h, ce qui a été associé par la suite à une augmentation de la probabilité de mortalité à l’hôpital

Directions futures

Jusqu’à ce que des essais prospectifs contrôlés soient publiés qui étudient spécifiquement la microbiologie et les résultats chez les patients avec HCAP traités avec et sans antibiotiques qui ont une activité de SARM, le soutien de cette déclaration est fondée sur l’opinion

Énoncé: Lorsque les données microbiologiques ne sont pas disponibles, la désescalade chez les patients atteints de HCAP ne devrait pas se produire

Justification et définition de la déclaration

La «désescalade» peut signifier l’arrêt du traitement avec certains antibiotiques, passant d’un antibiotique à spectre large à un antibiotique à spectre étroit, ou l’abandon de tout traitement antibiotique. Le concept de désescalade est issu du traitement des patients atteints de PAH, en particulier ceux avec VAP, et a été proposé comme une méthode pour minimiser l’exposition aux antibiotiques à large spectre [,,] Des cycles plus courts d’antibiothérapie sont associés à des taux plus faibles de surinfection avec des bactéries résistantes Cependant, certains agents pathogènes semblent nécessiter un traitement plus long. rechute clinique En raison de cette divergence, la décision de désescalade peut nécessiter des données microbiologiques. Ce concept est inclus dans les recommandations ATS-IDSA pour le traitement de la HAP Les cliniciens désamorcent souvent le traitement uniquement en fonction de la réponse clinique au traitement. les taux de sécurité et de rechute associés à cette approche ne sont pas connus

Méthodes

Une recherche PubMed a été effectuée en novembre. En examinant la « durée de la pneumonie par antibiotique » et en limitant la recherche aux essais cliniques publiés en anglais, des références ont été identifiées. Les références des dernières catégories ont été examinées La majorité des références ont simplement fourni la durée du traitement et n’ont pas tenté d’analyser pourquoi une durée a été utilisée par rapport à une autre. exceptions, et les études ont été examinées

Preuve

L’évidence la plus directe concernant la durée de l’antibiothérapie a été pour les cas de PVA Bien que ce soit un sous-ensemble de pneumonie nosocomiale, l’information a été jugée pertinente pour plusieurs raisons. Premièrement, elle fournit un scénario pire, puisque le taux de mortalité dû Cependant, le taux de mortalité du HCAP est plus proche de celui de la PAV et de la PPA que de celui de la PAC . En outre, les informations de microbiologie issues des procédures invasives effectuées pour la PAV étaient plus révélatrices que Pour la plupart des cas de HCAP, des cultures semi-quantitatives provenant d’échantillons BAL bronchoscopiques et non bronchoscopiques ont souvent été utilisées dans les études VAP. L’opinion actuelle est que ces informations semi-quantitatives sont plus précises que les échantillons non quantitatifs, comme les expectorations. durées chez les patients atteints de PAV Tous les patients avaient subi un BAL diagnostique et avaient reçu un antibio initial, approprié et adéquat. Pour rester dans l’étude Dans un essai randomisé versus jours de traitement pour VAP, les patients qui avaient des bâtonnets gram-négatifs non fermentants, par exemple, P aeruginosa étaient plus susceptibles de rechuter s’ils étaient traités pendant seulement quelques jours Bien que le taux de rechute statistiquement significativement différent, le taux de rechute plus élevé a conduit certains médecins à exiger des données microbiologiques avant d’arrêter un traitement antibiotique par semaine. Dans une autre étude examinant les résultats cliniques de S aureus par rapport à d’autres agents pathogènes dans des études de BAL non peptidiques, on a déterminé aureus et les bâtonnets gram-négatifs résistants aux médicaments étaient susceptibles d’avoir des bactéries persistantes dans l’échantillon BAL – jours en thérapie Les auteurs ont constaté que les patients avec & gt; L’ufc de bactéries / mL d’échantillon de BAL dans le BAL de suivi avait des taux de mortalité significativement plus élevés que ceux qui ont éliminé la bactérie Il n’y a pas d’informations microbiologiques similaires pour les HCAP. ont présumé une pneumonie , ce qui a entraîné une réduction du nombre d’hospitalisations et de la surutilisation des antibiotiques, mais n’a pas modifié les taux de mortalité . Un essai contrôlé randomisé en grappes a été effectué sur une période de Au Canada, les patients qui répondaient à un critère prédéfini de pneumonie fondé sur des raisons cliniques ont été traités avec des soins standard ou cliniques, y compris l’utilisation d’antimicrobiens oraux, des radiographies thoraciques portatives et la surveillance de la saturation en oxygène. une pneumonie nécessitant une hospitalisation, seul un pourcentage de ceux dans la voie clinique a été hospitalisé. Comparativement au groupe de soins standard, les coûts des soins de santé ont été considérablement réduits, sans différence de mortalité La voie clinique n’avait pas de procédure spécifique de désescaladeAutre étude utilisé l’état clinique du patient pour séparer les épisodes de pneumonie chez les patients de soins infirmiers en grandes catégories: pneumonie, pneumonie d’aspiration avec des infiltrats qui résolvent en h, pneumonie d’aspiration avec des infiltrats qui persistent pour & gt; h, et aspiration sans pneumonite Les patients ont été catégorisés prospectivement sur la base de leur présentation initiale et l’évaluation de suivi au jour – Les résultats sont résumés dans le tableau Les auteurs ont constaté que les patients pensaient avoir une pneumonie d’aspiration qui ne s’infiltraient pas après étaient traités moins longtemps et étaient moins susceptibles de recevoir des antibiotiques à la sortie Un problème majeur de cette étude était que le traitement n’était dirigé par aucun protocole. Beaucoup de patients sans signe de pneumonie étaient encore traités avec des antibiotiques dans cette étude.

Tableau View largeTélécharger slideComparaison de pneumonie et de pneumonie d’aspirationTable View largeTélécharger la lameComparaison de la pneumonie et de la pneumonie par aspirationLes lignes directrices ATS-IDSA HAP ont porté sur la réévaluation du patient au jour En plus des données microbiologiques, les critères cliniques sont utiles. Les patients dont les conditions répondent au traitement de PVA auront une diminution de leur CPIS par jour, tandis que ceux qui meurent n’ont pas de changement ou ont une augmentation du score La principale raison de la diminution du CPIS était l’amélioration du PaO / FiO ratio D’autres médecins ont arrêté l’antibiothérapie dès que le CPIS est resté stable ou a diminué Ces observations ont conduit à suggérer que l’utilisation d’antibiotiques à large spectre pour d’éventuels pathogènes MDR peut être modifiée, voire interrompue à jours – sur la seule base des critères cliniques Ceci est particulièrement vrai quand un film CXR montre une résolution de l’infiltrat et l’état clinique du patient s’améliore de jour

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées ci-dessus, les membres de cet atelier ont convenu que les preuves disponibles pour étayer cette affirmation étaient la catégorie V pour la déclaration en général, la catégorie V pour la déclaration s’appliquant aux patients hospitalisés avec HCAP, et catégorie IV pour la déclaration telle qu’elle s’applique aux patients non hospitalisés avec table HCAP

Niveau de soutien

Comme le montre la figure,% des membres du sommet ont accepté la déclaration avec des réserves majeures,% l’ont rejetée avec des réserves, et% l’ont complètement rejetée. En revanche,% des membres de l’IDSA ayant répondu à l’enquête en ligne estimaient qu’il y avait un certain soutien. déclaration Cependant, cela peut avoir été basé sur l’hypothèse que ce qui était vrai pour VAP s’appliquerait à HCAP Trente-cinq pour cent ont rejeté la déclaration avec des réserves, et% l’ont rejeté complètement

Figure Vue largeDownload slideVoting comparaison pour l’énoncé « Lorsque les données microbiologiques ne sont pas disponibles, la désescalade chez les patients avec HCAP ne devrait pas se produire » Les « membres du sommet » font référence au panel du sommet des membres; Les membres de l’IDSA désignent les membres de la Société américaine des maladies infectieuses qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, pneumonie associée aux soins de santéFigure View largeDownload slideVoting comparison for statement « Lorsque les données microbiologiques ne sont pas disponibles, désescalade chez les patients avec HCAP ne devrait pas se produire «  » Les membres du sommet « font référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société américaine des maladies infectieuses qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, la pneumonie associée aux soins de santé

Discussion

Le panel du sommet a recommandé que l’antibiothérapie à large spectre pour d’éventuels agents pathogènes MDR puisse être modifiée ou même interrompue au bout de quelques jours – sur la seule base de critères cliniques. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’un film CXR montre une amélioration. l’information actuelle soutiendrait cette conclusion La principale limite de cette analyse était la rareté avec laquelle une culture adéquate des voies respiratoires inférieures a été obtenue chez les patients avec HCAP. Pour cette raison, le clinicien a été confronté au dilemme de prendre une décision sur la base clinique Bien que cela semble être une pratique courante, il existe peu de preuves scientifiques à l’appui. Les études à ce jour suggèrent que la désescalade peut être faite dans HCAP lorsque le patient répond à certains critères cliniques, comme un film CXR clair et revenir à état respiratoire de base Une mise en garde est que la plupart de cette information était basée sur des patients avec probab les microbactéries sensibles Les données VAP suggèrent que la désescalade peut ne pas être possible dans les cas provoqués par des bactéries MDR. Cela serait particulièrement vrai si le patient ne recevait pas une antibiothérapie initiale adéquate.

Directions futures

Des études spécifiques de désescalade dans les cas de HCAP sont nécessaires Il serait utile d’obtenir des données microbiologiques dans ces cas Cependant, les études sans informations microbiologiques pourraient être informatives si les raisons de la désescalade étaient clairement définies avant l’étude. ensuite être testé contre ceux obtenus avec la thérapie standardIdentifier les facteurs de risque pour les bactéries vraiment résistantes, qui peuvent nécessiter une antibiothérapie plus longue, est également un problème Ces bactéries pourraient inclure SARM et P aeruginosa Clairement, tous les cas de HCAP sont les mêmes, et l’approche pour la désescalade peut avoir besoin de différer entre les groupes

Déclaration: La durée de la thérapie antibiotique pour les patients atteints de HCAP avec une réponse clinique devrait être jours

Justification et définition de la déclaration

Il est généralement admis qu’une gestion antimicrobienne appropriée comprend une sélection, une dose et une durée de traitement optimales, ainsi qu’un contrôle de l’utilisation des antibiotiques. Une gestion appropriée des antimicrobiens préviendra ou ralentira l’émergence de la résistance chez les micro-organismes . Les récentes lignes directrices ATS-IDSA sur la pneumonie nosocomiale définissent HCAP comme une entité clinique distincte survenant chez un sous-groupe de patients à risque d’héberger des organismes résistants malgré leur séjour dans la région. Comme la prévalence de la résistance aux antimicrobiens a augmenté chez les patients répondant aux critères HCAP, de nombreux cliniciens ont demandé si ces régimes antibiotiques étaient appropriés. La présente étude vise à déterminer si des preuves existent et évaluer la force de ces preuves à l’appui de l’affirmation que la durée de l’antibiothérapie pour les patients atteints de HCAP qui ont une réponse clinique devrait être jours

Méthodes

Une recherche dans une base de données PubMed pour identifier les études liées à la durée du traitement de HCAP a été achevée en octobre. Les termes de recherche «pneumonie» et «soins de santé associés» ont respectivement produit et combiné des articles. « Produit, articles Combinant les recherches ci-dessus a donné un total d’articles Lorsque ces recherches ont été combinées avec le terme » durée « , les articles sont restés Lorsque la recherche a été limitée à l’anglais, articles ont été examinés, dont ont été jugés pertinents

Preuve

Bien qu’aucune étude spécifiquement ciblée sur la durée optimale du traitement HCAP n’ait été identifiée, ces études ont fourni un aperçu de la durée optimale du traitement chez les patients adultes hospitalisés avec VAPDennison et al ont réalisé une étude prospective de cohorte de patients adultes atteints de PAV recevant un antibiotique approprié. Ils ont observé que la réponse à la thérapie antimicrobienne pour la PVA survient dans les premiers jours de la thérapie. Cependant, la colonisation par des agents pathogènes résistants se produit après des jours et la colonisation par des bactéries résistantes aux antibiotiques. Singh et al ont mené une étude prospective et randomisée mais sans insu sur des patients atteints de PVA. L’objectif était de concevoir une approche opérationnelle pour les patients atteints de pneumonie nosocomiale possible. Seuls les patients avec un CPIS ont été inclus dans l’étude et ont été randomisé pour recevoir une thérapie standard, comme det Par exemple, le clinicien ou un cours d’une journée sur la mortalité par la ciprofloxacine, les infections extrapulmonaires et le nombre de patients ayant développé un CPIS de & gt; La résistance aux antimicrobiens et / ou les surinfections étaient significativement moins fréquentes chez les patients traités pendant des jours. Ibrahim et al ont étudié l’impact d’une directive qui incluait la désescalade, en utilisant un modèle de cohorte incluant les patients traités avant La ligne directrice prévoyait une culture respiratoire, suivie d’une thérapie empirique utilisant la combinaison de vancomycine, d’imipénem et de ciprofloxacine, et une réévaluation après-h. Les patients traités en vertu de la ligne directrice présentaient des taux significativement meilleurs de traitement adéquat, Micek et al ont également étudié la valeur de la thérapie de courte durée dans un essai randomisé impliquant des patients de ces patients, a reçu une thérapie conventionnelle et une durée de traitement plus courte. à la discrétion des physiciens traitants Pour les autres patients, les investigateurs suivaient les patients et formulaient des recommandations au médecin traitant. L’arrêt était recommandé si le patient avait une étiologie non infectieuse ou si les signes et symptômes du patient étaient résolus. Les médecins traitants arrêtaient habituellement l’antibiothérapie après la recommandation. Après avoir produit une réduction significative de la durée du traitement, sans différence significative de mortalité, de durée de séjour ou d’apparition de VAPF secondaire, Chastre et al ont mené une étude prospective, randomisée et en double aveugle chez des patients atteints de PAV BAL et cultures quantitatives Seuls les patients recevant un traitement antibiotique efficace, tel que déterminé par leurs résultats de culture respiratoire, ont été inclus dans l’étude. L’objectif était de déterminer si les jours étaient aussi efficaces que les jours d’antibiothérapie. l’infection pulmonaire en excès récidive ionique Il n’y avait pas de différences significatives concernant le nombre de jours de vie sans ventilation mécanique ou sans défaillance d’organe, nouveau traitement antibiotique reçu pendant la période d’étude, durée du séjour en USI ou taux de mortalité au jour Patients infectés par des bâtonnets gram négatifs non fermentants avait une tendance vers un risque accru de rechute lorsqu’il était traité pendant des jours Des pathogènes résistants sont apparus plus fréquemment chez les patients ayant une infection pulmonaire récidivante qui avaient reçu des antibiotiques pendant des jours.

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées ci-dessus, les membres de l’atelier ont convenu que les preuves disponibles pour appuyer cette affirmation étaient la catégorie V pour la déclaration en général, la catégorie IV pour la déclaration s’appliquant aux patients hospitalisés avec HCAP, et catégorie IV pour la déclaration telle qu’elle s’applique aux patients non hospitalisés avec table HCAP

Niveau de soutien

En votant sur le soutien de cette déclaration,% des participants au sommet ont voté pour accepter la déclaration complètement,% ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves, et% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures En comparaison, les membres IDSA qui ont participé dans l’enquête en ligne,% ont voté pour accepter la déclaration complètement,% ont voté pour accepter la déclaration avec quelques réserves,% ont voté pour accepter la déclaration avec des réserves majeures,% ont voté pour rejeter la déclaration avec des réserves, et% ont rejeté complètement la déclaration

Figure vue grandDownload slideVoting comparaison pour la déclaration « La durée de l’antibiothérapie pour les patients avec HCAP avec une réponse clinique devrait être jours » « membres du Sommet » se réfère à la-panel de membres du sommet; Les «membres d’IDSA» désignent les membres de la Société américaine des maladies infectieuses qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, pneumonie associée aux soins de santéFigure View largeDownload slideVoting comparison for statement «Durée de l’antibiothérapie pour les patients atteints de HCAP avec réponse clinique devrait être des jours «  » Les membres du Sommet « fait référence au panel du sommet des membres; Les «membres de l’IDSA» désignent les membres de la Société américaine des maladies infectieuses qui ont répondu à une enquête sur le Web HCAP, la pneumonie associée aux soins de santé

Discussion

Il n’y a actuellement aucune donnée indiquant si la durée de l’antibiothérapie pour les patients avec HCAP avec une réponse clinique devrait être de jours. Toutefois, les données sur les patients hospitalisés démontrent que les patients avec PAV peuvent avoir une durée de traitement plus courte et les données sur les patients non hospitalisés avec CAP. peut traiter avec une durée plus courte Les avantages d’un traitement antibiotique plus court incluent un coût plus faible, moins d’événements indésirables médicamenteux potentiels, et, surtout, une plus faible probabilité de sélectionner des bactéries résistantes. la durée de l’antibiothérapie pour les patients avec HCAP avec une réponse clinique devrait être jours

Directions futures

Des études épidémiologiques bien conçues avec des critères microbiologiques rigoureux sont clairement nécessaires pour mieux définir la durée optimale de la thérapie pour HCAP

Conclusions

La définition récente du HCAP en tant que sous-ensemble distinct de pneumonie visait à identifier les patients présentant un risque accru d’infection par les pathogènes MDR. L’identification des patients à risque d’infection par les agents pathogènes MDR augmente la probabilité d’une thérapie empirique adéquate. Étant donné que l’antibiothérapie initialement inadéquate est associée à une mortalité accrue et que l’abus d’antibiotiques entraîne une résistance accrue aux antibiotiques, cette stratégie vise à améliorer les résultats à court terme pour les patients et les résultats à long terme pour la population générale. évaluer la littérature existante afin d’évaluer les forces et les limites relatives de nos connaissances actuelles dans ce domaine. L’examen a été particulièrement difficile, compte tenu de l’utilisation historique du terme «HCAP» pour décrire de nombreuses entités, notamment HAP, VAP et NHAP. , il est très clair que beaucoup reste encore inconnu En ce qui concerne tous les aspects du HCAP examinés au cours du sommet, un thème récurrent, indépendamment de l’énoncé de la pratique discuté, était la rareté des données spécifiques au HCAP et l’extrapolation fréquente des données d’autres infections nosocomiales. Parce que cette définition est relativement nouvelle, il y a lieu de débattre des sous-groupes de patients à inclure, de la prévalence de divers pathogènes MDR chez ces patients, de l’absence de distinction entre les patients hospitalisés et ceux traités les cas de soins non aigus, chevauchement des résultats du HCAP avec CAP et HAP, et le manque de considération concernant la gravité de la maladie Cependant, il y avait un accord presque unanime que CAP et HCAP sévère constituent des entités distinctes Bien que le traitement de ces entités partage principes similaires, ils se distinguent par le risque d’infection par le pathogène MDR Dans l’atelier sur l’intervention thérapeutique, ces préoccupations théoriques complexes se sont traduites par des opinions divergentes concernant la thérapie empirique, la désescalade de l’antibiothérapie et la durée du traitement. Ces discussions ont porté sur la nécessité Équilibrer l’importance – et l’absence de consensus – sur cette question, les participants au sommet se sont sentis obligés de réviser l’une des déclarations pour spécifier Le choix de la thérapie HCAP empirique doit tenir compte de la localisation du traitement, de la sévérité de la maladie, de l’antibiothérapie antérieure et de l’état fonctionnel Bien que cette déclaration révisée ait été plus largement acceptée, cette stratégie reposait plus sur l’intuition et l’opinion que sur les données cliniques. examen des disparités entre summi Les opinions des participants concernant les énoncés de pratique clinique et ceux d’un vaste bassin de praticiens en maladies infectieuses sont intéressantes. En général, les praticiens étaient beaucoup plus susceptibles d’accepter les énoncés que les participants au sommet. Ces disparités sont probablement attribuables aux différences d’interprétation. Bien que nous ayons tenté de rédiger des déclarations concises évitant une terminologie vague, les participants au sommet ont exprimé des réserves quant à l’application des déclarations aux patients non hospitalisés avec HCAP. Les auteurs ont pris soin de mettre en évidence les limites de leurs analyses factuelles. la conclusion du sommet, les participants ont identifié plusieurs domaines de recherche qui méritent une priorité pour affiner les soins aux patients atteints de HCAP Des études de cohortes observationnelles à grande échelle, multicentriques, avec des données microbiologiques rigoureuses sont nécessaires pour mieux définir les sous-ensembles précis de patients à risque. • Des études similaires sont nécessaires concernant les implications de la sévérité de la maladie sur les résultats. En outre, il existe un besoin évident d’études spécifiques sur la désescalade de la thérapie antibiotique, en particulier par les agents pathogènes. Les chercheurs devraient être activement encouragés à poursuivre ces lignes d’investigation dans le futur. La littérature médicale est constamment mise à jour. Après notre sommet, une nouvelle directive de l’IDSA et de la Society for Healthcare Epidemiology of America la question de la gestion des antimicrobiens a été publiée Nous incluons cette référence pour l’exhaustivité, reconnaissant que ce document n’a pas été utilisé lors des discussions au sommet

Remerciements

Supplément de parrainage Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Pneumonie HCAP: une évaluation critique pour améliorer l’identification, la gestion et les résultats – Actes du Sommet HCAP», parrainé par Medical Education Resources et Consensus Medical Communications et soutenu par une bourse éducative sans restriction d’Ortho-McNeil administrée par Ortho-McNeil Janssen Affaires scientifiques, LLC Conflits d’intérêts potentiels MHK a reçu des subventions / soutien à la recherche de Merck, Pfizer, Elan, Bard, Wyeth et Johnson & amp; Johnson LEM a été un participant du bureau des conférenciers pour Pfizer, Ortho-McNeil et Schering Plough DEC a reçu des subventions / soutien à la recherche de la part de Bard et Nomir; a été un participant au bureau des conférenciers pour Merck, Elan, Pfizer, Wyeth et Sanofi Pasteur; et a reçu un soutien financier du Data and Safety Monitoring Board de Johnson & amp; Johnson JEM a reçu des subventions / soutien à la recherche d’AstraZeneca, Elan, Johnson & amp; Johnson, PRD, Pfizer et M, et a été consultant pour Merck, Elan, Replidyne, et Wyeth STM a reçu des subventions / soutien à la recherche de Johnson & amp; Johnson MSN a été consultant, actionnaire et membre du bureau des conférenciers pour Pfizer, Schering Plough, Ortho-McNeil, Aventis, Merck, Elan, AstraZeneca, et Wyeth DLP a reçu des subventions / soutien à la recherche d’AstraZeneca, Elan et Pfizer; a été consultant pour Merck, Cubist Pharmaceuticals, Elan, Genzyne, KeyBay, Acureon, Wyeth et Johnson & amp; Johnson; et a été un participant du bureau des conférenciers pour Merck, Elan et Cubist Pharmaceuticals Tous les autres auteurs: aucun conflit