Un patient présentant une hémorragie intracérébrale primaire devrait-il recevoir un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant?

Patients présentant une hémorragie intracrânienne primitive peut présenter des facteurs de risque d’événements thromboemboliques futurs. Une telle situation présente un dilemme thérapeutique, comme illustré par le cas suivant. Un homme de 55 ans a été admis avec une faiblesse du côté droit. Son histoire comprenait une hypertension difficile à contrôler, le diabète de type 2, l’angine de poitrine et l’hyperlipidémie. Il avait également eu un accident vasculaire cérébral mineur affectant son côté droit environ 10 ans auparavant. Il prenait des médicaments: 75 mg d’aspirine, 10 mg d’atorvastatine, 2,5 mg de bendrofluméthiazide, 2,5 mg de ramipril, 5 mg d’amlodipine, 60 mg de mononitrate d’isosorbide, 15 mg de pioglitazone (une fois par jour); hydralazine 50 mg deux fois par jour; et metformine 850 mg et méthyldopa 250 mg trois fois par jour. Il avait fumé de 20 à 30 cigarettes par jour la majeure partie de sa vie d’adulte jusqu’à 10 ans auparavant, et il buvait de l’alcool avec modération. L’examen confirmait la faiblesse de son bras et de sa jambe droite et de la dysarthrie. Il était plutôt obèse, avec un indice de masse corporelle de 36. La pression artérielle à l’admission était de 200/125 mm Hg, qui s’est établie très rapidement, cependant, à environ 140/80 mm Hg une fois la dose d’amlodipine augmentée à 10 mg une fois par jour L’électrocardiographie a montré un rythme sinusal et une légère hypertrophie ventriculaire gauche (critères de tension). Un tomogramme de la tête environ 90 heures après l’apparition des symptômes a montré un hématome des ganglions de la base gauche (fig 1) .Fig 1 Tomogramme de la tête montrant l’hématome des ganglions de la base gauche (fléché) Devrait-il reprendre son traitement antiplaquettaire? une question importante qui est souvent ignorée dans la pratique. Un patient qui semble présenter un risque thromboembolique élevé mais qui se remet d’une hémorragie intracrânienne potentiellement fatale doit-il recevoir des antiplaquettaires pour prévenir de futurs événements ischémiques (vasculaires cérébraux et autres vasculaires)? Stratégie de recherche et résultats Nous avons cherché Medline, PubMed et la base de données Cochrane pour des études qui ont examiné le risque d’AVC ischémique chez les patients ayant eu une hémorragie intracérébrale primaire; l’utilisation d’agents antiplaquettaires chez ces patients; et les avantages et les risques d’une telle thérapie. La littérature sur ces questions était très limitée. La plupart des études étaient des études observationnelles individuelles. Nous avons trouvé une revue systémique sur la récurrence d’un AVC après une hémorragie intracrânienne et aucune étude contrôlée randomisée sur l’utilisation d’agents antiplaquettaires. Une étude, cependant, a systématiquement examiné les essais contrôlés publiés dans lesquels les antithrombotiques ont été utilisés après l’hémorragie intracrânienne.La thérapie antiplaquettaire est bien établie dans la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires.1 L’utilisation d’antiplaquettaires est généralement évitée chez les patients ayant eu une hémorragie intracrânienne. Le risque d’AVC ischémique chez les patients ayant eu une hémorragie intracérébrale primaire n’est pas très bien établi. Un risque annuel de récurrence de 4% à 15% de tous les types d’AVC après une hémorragie intracérébrale primaire a été rapporté2,3.

w1 w2 Une revue systémique a montré que la plupart des récurrences étaient des hémorragies (2,4% par an: hémorragie intracrânienne, 1,1% par an: AVC ischémique) .3 Cependant, il y a probablement un sous-groupe de personnes à risque d’AVC ischémique &#x02014 Par exemple, ceux qui ont des antécédents de tabagisme, d’hypertension, de diabète, d’hyperlipidémie ou de cardiopathie ischémique (comme notre cas). L’utilisation d’antiplaquettaires chez ces patients reste controversée. Une augmentation de l’hémorragie intracrânienne a été rapportée avec l’aspirine, 4 et l’aspirine est généralement évitée. Une revue systémique ne soutenait ni les avantages ni la sûreté des rares données disponibles, avec la conclusion que les antithrombotiques devraient être évités autant que possible chez les patients ayant déjà eu une hémorragie intracrânienne5. Aucune des études incluses dans l’étude n’a été conçue pour répondre à la question que nous posions .