Facteurs de risque d’infections du site opératoire à la suite de procédures de fusion vertébrale: étude cas-témoin

Contexte Les procédures de fusion vertébrale sont associées à un taux significatif d’infection du site opératoire SSI% -% Le but de cette étude était d’identifier les facteurs de risque modifiables pour les ISS de fusion vertébrale dans un grand centre de soins tertiaires.Méthodes Une analyse rétrospective, cas-contrôle: ratio des ISP Les données cliniques et chirurgicales ont été recueillies à l’aide d’une base de données et d’un examen de dossiers électroniques. Les variables ont été évaluées par analyse univariée et régression logistique multivariée. Résultats Au total, des ISO profondes ont été identifiées sur les procédures. de ± jours après la procédure, Staphylococcus aureus était l’agent pathogène prédominant%; / de ces isolats étaient résistants à la méthicilline Les facteurs de risque significatifs pour l’infection par analyse univariée comprenaient le score ASA & gt; Parmi les variables chirurgicales, les cas infectés présentaient des proportions significativement plus élevées de procédures échelonnées et de chirurgies au niveau thoracique et un plus grand nombre de vertèbres fusionnées. Notamment, les procédures de fusion infectées avaient une durée plus longue de drains fermés que les témoins. ; P & lt; Rapport de cotes de l’unité de durée du drain [OR], drain par jour présent; % intervalle de confiance [IC], -, indice de masse corporelle OU,; % CI, -, et sexe masculin OU,; % IC, – étaient des facteurs de risque significatifs dans l’analyse multivariéeConclusions La durée prolongée des drains d’aspiration fermés est un facteur de risque indépendant important pour les ISO après des procédures de fusion rachidienne instrumentées. Par conséquent, l’élimination des drains le plus tôt possible peut réduire les taux d’infection.

Infections du site opératoire Les ISO sont la deuxième infection nosocomiale la plus fréquemment citée aux États-Unis et entraînent une morbidité importante, une hospitalisation prolongée, des coûts médicaux accrus et des résultats globaux pour les patients En particulier, les ISO après chirurgie de fusion rachidienne peuvent être dévastatrices. Des études multiples ont mis en évidence des facteurs de risque généraux pour les ISO, et l’état de santé du patient ainsi que la complexité de la procédure chirurgicale sont des facteurs qui contribuent à la survenue de ces infections. Réseau NHSN classe le risque d’infection en utilisant un système d’indice de risque – basé sur American Society of Anesthesiologists ASA état physique, la durée de la procédure, et la classification des plaies Dans le rapport NHSN, les procédures de fusion vertébrale ont des taux plus élevés de SSI % vs%, respectivement, pour le risque ind Parmi les études publiées sur les ISO compliquant la chirurgie de la colonne vertébrale, les méthodes de surveillance des infections, la définition de l’infection et la population des patients ont varié. En outre, l’incidence et les facteurs de risque varient selon les procédures spécifiques incluses dans l’étude. c’est-à-dire, laminectomie, fusion, ou les deux Il y a eu un nombre relativement limité d’études menées sur les ISO après la chirurgie de fusion spinale avec instrumentation et / ou greffe osseuse, procédures qui peuvent avoir des facteurs uniques et modifiables Une étude rétrospective et cas-témoins a été menée pour déterminer les facteurs de risque du développement de l’ISO exclusivement après des procédures de fusion spinale avec instrumentation et / ou greffe osseuse. L’objectif était d’élucider les facteurs de risque spécifiques à ces procédures afin de développer des stratégies de prévention efficaces. cette population de patients

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Cadre et population étudiée

L’étude a été réalisée dans un centre universitaire de traumatologie de niveau I à Philadelphie en Pennsylvanie. Les procédures de fusion vertébrale ont été réalisées par différents chirurgiens des départements de chirurgie neurologique et orthopédique. L’approbation de cette étude a été obtenue auprès du comité d’examen institutionnel de l’université. Les infections postopératoires survenues suite à une chirurgie de fusion rachidienne ont été identifiées prospectivement par le service de contrôle des infections de l’hôpital sur la base de critères NHSN normalisés. Les cas ont été identifiés en surveillant les rapports positifs de culture de plaies et les réinterventions postérieures à un an. SSI incisionnelle profonde profonde au-dessous de l’aponévrose Les cas d’infection primaire incisionnelle ou d’incision secondaire superficielle ont été exclus. De plus, les patients qui ont subi une arthrodèse antérieure seulement ont été exclus de cette étude parce que les procédures d’approche antérieure ont un impact significatif. taux d’infection inférieur à celui des procédures impliquant une approche postérieure Les patients subissant une chirurgie de fusion pour l’infection et les cas avec des cultures de plaies négatives ont également été exclus de l’analyse. Une infection récidivante a été définie comme un cas nécessitant un drainage chirurgical répété & gt; Les patients qui avaient une approche antérieure seulement les procédures de fusion vertébrale ou un diagnostic d’infection de la colonne vertébrale ont été exclus. Les cas et les patients témoins ont été appariés seulement par année civile de la chirurgie tous les patients et les participants du groupe témoin ont subi des interventions de janvier à décembre

Variables et définitions spécifiques au patient

Les données médicales ont été revues rétrospectivement pour tous les cas et témoins. Les données démographiques incluaient les données démographiques des patients, indice de masse corporelle, catégorie d’IMC, score ASA, diabète, hypertension, maladie pulmonaire obstructive chronique, coronaropathie, tumeur maligne active, tabagisme actuel. L’indication pour chaque intervention chirurgicale a été classée comme une déformation vertébrale, une maladie dégénérative de la colonne vertébrale, une infection, un traumatisme ou une malignité Aux fins d’analyse, les indications de déformation et dégénératives ont été considérées comme des procédures électives, tandis que les les procédures urgentes / émergentes

Variables périopératoires et postopératoires et définitions

Les paramètres peropératoires recueillis comprenaient le service chirurgical pratiquant la chirurgie orthopédique, la neurochirurgie, ou combiné, l’abord chirurgical postérieur ou antérieur / postérieur, l’utilisation de la chirurgie de la colonne vertébrale réalisée séparément, la région vertébrale impliquée, le nombre de vertèbres fusionnées, la durée de la chirurgie, le nadir intra- En outre, les types de greffes osseuses utilisées autogreffe, allogreffe, ou les deux, et l’utilisation d’une greffe osseuse de crête iliaque ont été enregistrées. Les facteurs de risque postopératoires évalués comprenaient la longueur totale de l’hôpital de la greffe osseuse. Le moment de l’antibioprophylaxie a été jugé approprié si la céfazoline intraveineuse par voie intraveineuse ou la clindamycine ont été administrées dans les minutes qui ont suivi l’incision et si la perfusion intraveineuse de céfazoline ou de clindamycine a été administrée dans les minutes qui suivent l’incision. céfazoline a été dosé pour pro cédures dépassant les minutes ou si la vancomycine intraveineuse a été amorcée – minutes avant l’incision chirurgicale L’instauration de la perfusion de vancomycine pendant une heure minutes ou moins avant l’incision a été associée à un risque accru d’ISO

Analyses statistiques

Les tests bivariés appropriés t testent les données continues, χ le test des variables catégorielles a été effectué en utilisant le progiciel statistique JMP v, SAS Institute Les modèles multivariés parcimonieux ont été déterminés en élaguant systématiquement les variables les moins significatives d’un modèle de régression logistique multiple incluant initialement toutes les variables.

RÉSULTATS

Caractéristiques des cas infectés

Au cours de la période d’étude,% des patients ayant subi une arthrodèse vertébrale ont été identifiés avec un SSI profond basé sur des critères d’inclusion et des définitions de surveillance NHSN. Les détails cliniques des cas infectés sont résumés dans le tableau. Tous les cas avaient des infections documentées par incision et drainage dans la salle d’opération Staphylococcus aureus était le principal pathogène%, et% des infections étaient polymicrobiennes La plupart des infections ont été traitées pendant un minimum de semaines avec des antibiotiques intraveineux Quatre patients% rechuté et nécessitant un débridement chirurgical supplémentaire

Tableau Caractéristiques cliniques des cas d’infection du site opératoire suivant les procédures de fusion vertébrale Paramètre d’infection No% n = Jours d’infection ± SD ± Infection diagnostiquée même admission en chirurgie d’index Fièvre de présentation Élevé WBC Drainage des plaies Bactériémie Pathogènes Staphylococcus aureus, sensible à la méthicilline Staphylococcus aureus, résistant à la méthicilline Staphylocoque à coagulase négative Autres bactéries à Gram positif Espèces d’Enterobacter Autres bactéries Gram négatif Polymicrobialc ICU reste LOS pour infection, jours ± SDd ± rechute & gt; semaines Mortalité Paramètre d’infection No% n = Jours d’infection ± SD ± Infection diagnostiquée même admission que chirurgie d’index Fièvre de présentation Élevé WBC Drainage des plaies Bactériémie Pathogènes Staphylococcus aureus, sensible à la méthicilline Staphylococcus aureus, résistant à la méthicilline Coagulase négative Staphylococcus Autres bactéries gram positif Enterobacter espèces Autre gramme bacteriab négatif Polymicrobialc ICU rester LOS pour l’infection, jours ± SDd ± rechute & gt; semaines Abbreviations de mortalité: USI, unité de soins intensifs; LOS, durée du séjour SD, écart-type; WBC, leucocytose, Espèce d’Enterococcus, Streptocoque du groupe B, Propionibacterium acnesb Escherichia coli; Klebsiella, Serratia, Acinetobacter, Proteus, Citrobacter, Prevotella speciescPlantes ensemencées contenues – différents organismesdLOS calculés à partir de la date du débridement jusqu’à la date de décharge View Large

Analyse univariée des facteurs de risque spécifiques au patient

Les variables de patients provenant de cas infectés ont été comparées à celles d’un groupe de patients témoins: ratio ayant subi une arthrodèse vertébrale pendant la même période. Tous les témoins avaient des fusions instrumentées, sauf les patients qui avaient une greffe osseuse seule Un score ASA & gt; était un facteur de risque statistiquement significatif pour le tableau SSI. Le sexe masculin était également identifié comme un facteur de risque, mais des proportions plus élevées de garçons avaient aussi un score ASA & gt; OU, ; CI, – et chirurgie d’urgence / urgente requise OU,; IC, – Il y avait des tendances non significatives vers l’augmentation de l’IMC et de l’obésité morbide parmi les cas infectés De façon inattendue, il y avait une proportion significativement plus faible de fumeurs actifs dans la cohorte infectée, mais les antécédents de tabagisme n’ont pas été collectés

Tableau Analyse univariée des facteurs de risque liés à l’infection du site chirurgical Spinal Fusion Variable Cas n = sujets témoins n = rapport de cotes% CI P Âge, années moyennes ± écart-type ± ± ns Sexe masculin – IMC, moyenne ± écart-type ± ± ns BMI obèses – ns Morbidly obèses BMI & gt; ns Diabète sucré – Maladie de l’artère coronaire ns Hypertension ns BPCO ns Malignité active – ns Abus sexuel actif – score ASA & gt; – Révision de la fusion ns Indication chirurgicale Maladie dégénérative ns Déformation ns Traumatisme malin ns Chirurgie urgente / urgente Variable Cas n = sujets témoins n = rapport de cotes% CI P Âge, années moyennes ± écart-type ± ± ns Sexe masculin – IMC, moyenne ± SD ± ± ns obésité IMC – ns obésité morbide BMI & gt; ns Diabète sucré – Maladie de l’artère coronaire ns Hypertension ns BPCO ns Malignité active – ns Abus sexuel actif – score ASA & gt; – Révision de fusion ns Indication chirurgicale Maladie dégénérative ns Déformité ns Traumatisme ns Malignité ns Chirurgie urgente / urgente Les données ne sont pas% des patients, sauf indication contraire. Abréviations: ASA, American Society of Anesthesiologists; IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; ns, pas statistiquement significatif P & gt; ; SD, déviation standardAurées avec indications de traumatisme rachidien, malignité ou infection

Analyse univariée des facteurs de risque spécifiques à la chirurgie

Les paramètres chirurgicaux analysés pour le cas et les sujets témoins sont présentés dans le tableau. Il n’y avait aucune différence dans les proportions de patients ayant subi des procédures d’approche antérieure / postérieure sur / dans chaque groupe par rapport à des procédures d’approche postérieure seulement. des jours séparés ont démontré un risque accru statistiquement significatif de SSI% de cas vs% de témoins, P = Bien qu’il n’y ait pas eu de différence de durée entre les cas indexés et les témoins, les procédures par étapes ont duré plus longtemps des deux procédures que les procédures non établies OU; CI, -; P & lt; De plus, les cas infectés avaient des proportions plus élevées de procédures au niveau thoracique et un plus grand nombre de niveaux vertébraux fusionnés par rapport aux contrôles, les deux étant également associés à des données de procédures par étapes non montrées.

Tableau Analyse univariée des facteurs de risque liés à la chirurgie associés aux infections du site chirurgical de la moelle épinière Variable Cas n = sujets témoins n = rapport de cotes% IC P Moment opportun des antibiotiques prophylactiques ns Service Orthopédie seule ns Neurochirurgie seule ns Les deux services ns Approche antérieure / postérieure procédures ns Procédures étagéesa – Fusion impliquant la colonne thoracique – Nombre de niveaux, moyenne ± SD ± ± vert vertvert Type de greffe osseuse Autogreffe seule ns Allogreffe seule ns Autogreffe et allogreffe ns Croissance osseuse de la crête iliaque ns Perte de sang estimée, moyenne ml ± SD ± ± ns Transfusion sanguine peropératoire ns Température peropératoire initiale, degrés moyens Celsius ± SD ± ± ns Tempère per-opératoire de Nadir moyenne, degrés moyens Celsius ± SD ± ± ns Durée de la chirurgie, moyenne min ± SD Chirurgie de l’index, toutes les procédures ± ± ns Chirurgie de l’index, procédures non échelonnées seulement ± ± ns Procédures étagées b ± ± ns Placement des drains d’aspiration fermés ns Durée du drainage, jours moyens ± écart-type ± ± jour jour-jour & lt; Glucose à jeun POD, moyenne ± écart-type ± ± ns LOS, jours moyens ± écart type LOS ± ± jour-jour total & lt; LOS totale, excluant les mêmes SSI d’admission ± ± ns Variable Cas n = sujets témoins n = Rapport de cotes% IC P Chronométrage approprié des antibiotiques prophylactiques ns Service Orthopédie seule ns Neurochirurgie seule ns Les deux services ns Procédures d’approche antérieure / postérieure ns Procédures par étapesa – Fusion impliquant la colonne thoracique – Nombre de niveaux, moyenne ± SD ± ± vert vertvert Type de greffe osseuse Autogreffe seule ns Allogreffe seule ns Autogreffe et allogreffe ns Greffe osseuse de crête iliaque ns Perte de sang estimée, moyenne ml ± SD ± ± ns Transfusion sanguine peropératoire ns Début de la température peropératoire, degrés moyens Celsius ± SD ± ± ns Température per-opératoire de Nadir, degrés moyens Celsius ± SD ± ± ns Durée de la chirurgie, moyenne min ± SD Chirurgie de l’index, toutes les procédures ± ± ns Chirurgie de l’index, procédures non échelonnées seulement ± ± ns Procédures étagées b ± ± ns Placement des drains d’aspiration fermés ns Durée du drainage, jours moyens ± ET ± ± jour jour & lt; Glucose à jeun POD, moyenne ± écart-type ± ± ns LOS, jours moyens ± écart type LOS ± ± jour-jour total & lt; LOS totale, excluant les mêmes SSI d’admission ± ± ns Les données ne sont pas% des patients sauf indication contraire. Abréviations: IC, intervalle de confiance; LOS, durée du séjour ns, non significatif; POD, jour postopératoire; SD, écart-type Les procédures standard sont des procédures d’approche antérieure / postérieure effectuées sur des jours séparés. BLa durée des procédures étagées a été calculée en ajoutant la durée des deux procédures effectuées sur des jours séparés.

Analyse univariée des facteurs de risque postopératoires

Bien que la majorité des patients dans les deux groupes aient reçu des drains d’aspiration fermés ou plus, les drains sont restés plus longtemps dans le groupe infecté. Tableau La durée moyenne des drains dans les cas infectés était de jours par rapport aux jours dans les témoins. l’infection a été pour chaque jour un drain a été laissé en place Bien qu’il y avait une différence significative entre les groupes dans la durée totale de séjour, cette différence a disparu après exclusion des cas diagnostiqués avec l’infection pendant la même hospitalisation que la chirurgie index

Analyse multivariée des facteurs de risque SSI

Un modèle complet initial a été créé en utilisant toutes les variables des tables et le modèle a été élagué, supprimant systématiquement les variables les moins significatives jusqu’à ce qu’il ne reste plus que des variables significatives. unité modèle OU, drain journalier présent; % IC, – Le sexe masculin reste également associé à un risque plus élevé d’infection OU; % CI, – En revanche, un IMC plus élevé n’était significatif que dans le cas multivarié OU; % CI, –

Analyse de sous-groupe sur les chirurgies pratiquées pour les maladies dégénératives

Parce que les patients subissant une fusion chirurgicale élective pour une maladie dégénérative étaient une grande population, plus homogène, une analyse de sous-groupe a été réalisée pour ces patients cas et contrôles Un score ASA & gt; OU, ; % IC, – est resté un facteur de risque pour les ISO par analyse univariée, alors que le sexe masculin n’était plus statistiquement significatif. % CI, – était également un facteur de risque important pour les patients Staged procedures OR,; % CI, -, atteinte de la colonne vertébrale thoracique OU,; % CI, -, et nombre d’unités de vertèbres OR, par vertèbre; IC%, – facteurs de risque restants liés à la chirurgie Il existait une corrélation significative entre le risque d’infection et la durée des drains chez les patients atteints d’une unité ORL dégénérative, par jour; % CI = – L’analyse multivariée a confirmé que la durée des drains était un facteur de risque indépendant d’infection chez les patients subissant une fusion exclusivement pour une unité de maladie rachidienne dégénérative OR; % CI, –

DISCUSSION

Les aspirations drainées placées à la fin de la procédure Cependant, plus les drains restent longtemps en place, plus le risque d’infection de la plaie postopératoire est élevé dans l’unité de population étudiée OU par drain journalier présent; En outre, l’association entre la durée du drain et le risque d’infection a été confirmée dans l’analyse des sous-groupes de patients atteints de maladie rachidienne dégénérative. Cependant, d’autres variables non identifiées ou associations confusionnelles peuvent subsister. augmentation de la durée des drains Bien qu’il n’y ait pas de protocole défini pour l’enlèvement des drainages parmi les différents chirurgiens, l’élimination des drainages dépendait principalement de la quantité de sortie de drain typiquement & lt; Il est peu probable qu’il y ait des différences importantes entre les chirurgiens, car les résidents et les fellows travaillant avec plusieurs chirurgiens mènent généralement la gestion post-chirurgicale, y compris l’évacuation des drainages. Procédures ou procédures impliquant un plus grand nombre de vertèbres, bien qu’aucune variable individuelle ne soit significative dans l’analyse multivariée Il est donc important de confirmer cette constatation dans une étude prospective randomisée.Les drains d’aspiration fermés sont couramment utilisés dans les procédures orthopédiques pour réduire la formation d’hématome et gérer les morts. En théorie, la réduction de la formation d’hématome devrait réduire le risque de lésions post-opératoires et la dégradation de la plaie. Cependant, cette pratique n’a pas été documentée comme étant bénéfique dans la littérature orthopédique , et des données limitées existent dans la littérature colonne vertébrale Une méta-analyse incluant des études d’arthroplasties de la hanche et du genou a révélé que le drainage par aspiration fermée ne réduisait en fait ni les hématomes ni les réinterventions pour les complications des plaies, et qu’il n’y avait pas de différence de durée d’hospitalisation. , ont des exigences plus élevées transfusion sanguine Il n’y avait pas de différence significative dans les taux de SSI dans cette méta-analyse Cependant, une étude de cas-contrôle a documenté un risque accru de SSI avec le placement et l’utilisation prolongée & gt; À la différence d’autres interventions orthopédiques, la formation d’hématome en chirurgie rachidienne peut entraîner des lésions médullaires potentiellement graves. Par conséquent, l’utilisation du drainage prophylactique fermé par aspiration après chirurgie de la colonne vertébrale est devenue la norme en matière de soins de la colonne vertébrale. Cependant, un essai prospectif randomisé n’a montré aucune différence significative dans la cicatrisation des plaies chez les patients subissant une laminectomie lombaire à un niveau avec ou sans drains Un essai prospectif randomisé plus récent n’a montré aucune différence significative dans l’incidence d’hématome, de déficit neurologique, ou SSI chez les patients subissant une chirurgie du rachis lombaire plus étendue avec et sans drainage Les deux études, cependant, étaient limitées par un plus petit nombre de patients En revanche, une étude récente des procédures de laminectomie et de fusion spinale a identifié la durée du drain. Cette étude identifie l’utilisation prolongée des drains d’aspiration fermés comme facteur de risque indépendant d’infection suite à une chirurgie de fusion rachidienne avec instrumentation. Les drains peuvent augmenter le risque d’infection en provoquant des tissus locaux. • Des études ont montré que la colonisation bactérienne des drains augmente avec la durée de vie du drain et que les ISO sont souvent causées par les mêmes organismes le drain En particulier, la présence d’un nouvel implant dans les fusions rachidiennes et les arthroplasties articulaires peut permettre un inoculum plus petit de micro-organismes pour établir une infection par rapport aux procédures sans instrumentation. diminuer les taux de formation d’hématome ou de compression du cordon Ainsi, en réduisant la mise en place de Il semble clair, cependant, que les programmes conçus pour diminuer la chirurgie de fusion post-spinale SSI doivent être multidimensionnels. La prise en charge des plaies chirurgicales de la colonne vertébrale postérieure est particulièrement difficile en raison des drains et de la durée des drains. Par conséquent, les protocoles doivent être optimisés pour réduire la contamination des plaies. La décolonisation nasale avec la mupirocine et le nettoyage préopératoire à la chlorhexidine peuvent aider à réduire la colonisation de la peau et la contamination des plaies Autres stratégies à l’étude La chirurgie de fusion post-rachidienne comprend l’utilisation d’allogreffe à charge antibiotique et le développement de techniques mini-invasives utilisant la thorascopie ou la chirurgie thorascopique assistée par vidéo

LIMITES

La principale limitation de cette étude était sa conception rétrospective. Cette étude avait une population de patients bien définie et à haut risque qui se concentrait exclusivement sur les fusions rachidiennes postérieures et antérieures / postérieures Toutes les procédures incluses dans cette étude étaient instrumentées sauf les contrôles avec greffe osseuse seule. Comme il s’agissait d’une étude rétrospective, l’exactitude des données dépendait de la documentation entrée dans les dossiers médicaux électroniques et sur papier. De plus, il s’agissait d’une seule étude de l’établissement. Enfin, il y avait un ensemble de données limité et l’absence de signification. des paramètres d’intérêt potentiel peut refléter une puissance statistique insuffisante

CONCLUSIONS

Ces données suggèrent que l’élimination des drains d’aspiration fermés le plus tôt possible peut réduire le risque d’ISO après les procédures de fusion vertébrale postérieure. Nous recommandons une étude plus approfondie des risques et avantages des drains fermés après une chirurgie de fusion rachidienne. de l’équipe de chirurgie de la colonne vertébrale et du département de contrôle des infections pour leurs discussions utiles Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels que les éditeurs considèrent pertinents au contenu du manuscrit