Protéinurie, insuffisance rénale, et décès

Il est connu depuis de nombreuses années que les patients atteints de maladie rénale chronique ont un risque significativement accru de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. De nombreuses études ont montré que, en cas d’insuffisance rénale, l’augmentation de la protéinurie et la détérioration de la fonction rénale sont associées à une progression plus rapide et à une incidence plus élevée d’événements cardiovasculaires. Est-ce la même chose pour les patients présentant des degrés relativement faibles d’insuffisance rénale et de faibles taux de protéinurie, même la microalbuminurie? La combinaison est-elle particulièrement importante? Et cela affecte-t-il la gestion des patients? D’abord quelques détails techniques. La protéinurie fait généralement référence à une protéine détectable dans l’urine avec des bandelettes urinaires conventionnelles, et la quantité de protéines peut varier de 300 mg à plusieurs grammes par jour. La protéinurie peut être quantifiée de manière fiable et facilement en utilisant des rapports de protéine urinaire: créatinine, où la normale est dite < 20 mg / mmol (mais voir ci-dessous). Juste pour confondre le problème, les diabétologues ont mesuré pendant de nombreuses années l'excrétion d'albumine (plutôt que de protéines totales) dans l'urine comme taux d'excrétion (mg / jour ou μ g / minute) et plus récemment comme rapports albumine: créatinine. Chez les patients présentant de faibles taux de protéinurie, les deux résultats peuvent être très différents car une grande partie de la protéine urinaire dans ce contexte peut ne pas être l'albumine. La microalbuminurie se réfère à des taux d'excrétion d'albumine très faibles (> 2,5 (hommes) ou > 3,5 (femmes) à 30 mg / mmol), non détectables par les bandelettes urinaires classiques.La définition d’un seuil normal s’avère de plus en plus difficile car il devient clair que même dans la plage normale, des niveaux plus élevés d’excrétion protéique sont associés à des résultats vasculaires et rénaux plus faibles. Un grand nombre de données indique une filtration glomérulaire inférieure chez les patients ayant une fonction rénale relativement normale le taux est associé à un risque accru de mauvais résultats cardiovasculaires. Plus récemment, les taux de complications cardiovasculaires dans l’étude ALLHAT (patients hypertendus à haut risque traités par chlorthalidone, amlodipine ou lisinopril) ont été réanalysés pour rechercher l’effet de la fonction rénale.1 Un faible taux de filtration glomérulaire (DFG) dans > 5500 patients (13%)) prédisaient indépendamment un risque accru de maladie coronarienne, et les patients avec un GFR de base < 53 ml / min / 1,73 m2 avaient un risque de maladie cardiaque de 32% plus élevé que ceux avec GFR > 104 ml / min / 1,73 m2 phobie. De nombreux patients âgés en particulier auront un TFG compris dans cette plage inférieure et ne présentent pas un risque élevé d’insuffisance rénale progressive. Dans cette étude, aucun des agents anti-hypertensifs ne protégeait mieux les patients présentant un DFG réduit d’une maladie coronarienne fatale ou d’un infarctus du myocarde non mortel. De même, dans l’étude de santé cardiovasculaire de 4893 sujets à faible risque avec un DFG prédit de 15-130 ml / min / 1,73 m2, chaque GFR plus faible de 10 ml / min dans toute la gamme était associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire de 5%. a été connu pour être un marqueur de maladie cardiovasculaire pendant un certain temps, à la fois chez les patients diabétiques et non diabétiques. Par exemple, dans l’étude INSIGHT (nifédipine et diurétiques pour le traitement de l’hypertension), la protéinurie a été un facteur de risque aussi important pour les événements cardiovasculaires que la créatininémie anormale, et égale à un précédent myocarde. L’étude LIFE (intervention du losartan pour les points finaux de l’hypertension) a montré un résultat similaire, l’augmentation de l’albuminurie étant associée à un risque accru de complications cardiovasculaires, d’AVC mortel et non mortel et de mortalité cardiovasculaire, comme un effet continu, sans seuil. L’hypertrophie ventriculaire gauche, la calcification des artères coronaires et la sténose de l’artère carotide sont toutes plus fréquentes chez les individus apparemment normaux présentant une protéinurie croissante, même dans la plage normale. La microalbuminurie est également associée à un défaut d’immersion nocturne dans la pression artérielle, à une résistance à l’insuline et à des réponses vasculaires anormales à divers stimuli. Enfin, dans l’étude cardiaque de Copenhague, le risque de maladie coronarienne ou de décès a doublé une fois que la microalbuminurie a dépassé 5 μ g / min, un seuil très bas précédemment considéré comme étant bien normal à l’intérieur de “ l’interaction de la protéinurie et de l’insuffisance rénale sur les résultats cardiovasculaires provient d’une vaste étude récemment publiée au Japon. Il s’agissait d’une vaste enquête sur la population comprenant un total de 96 739 individus normaux âgés de 40 à 79 ans qui ont été suivis pendant 10 ans. Au début, 3% des hommes et 2% des femmes présentaient une protéinurie (évaluée simplement par une bandelette réactive), et 3% avaient un DFG < 60 ml / min / 1,73 m2. Comparativement à ceux qui n'ont pas de protéinurie, ceux qui souffrent de protéinurie ont 1,8 à 2,9 fois plus de risques de mourir d'une maladie coronarienne, d'une maladie cardiovasculaire et de toutes les autres causes. Le risque de décès ajusté selon l'âge était de 1,3 à 2,1 fois plus élevé pour les accidents vasculaires cérébraux, les maladies cardiovasculaires et toutes les autres causes chez les personnes ayant la plus faible catégorie de filtration glomérulaire (< 60 ml / min / 1,73 m2) > 100 ml / min / 1,73 m2). Les hommes atteints à la fois de protéinurie et de créatinine élevée présentaient des risques de décès cardiovasculaires et de toutes autres causes de 2,7 à 2,8 fois plus élevés que les autres, alors que les femmes présentaient un risque de 4,8 à 7 fois plus élevé. La combinaison de protéinurie et de DFG réduit était donc associée à une augmentation substantielle du risque de décès chez les hommes et les femmes5. L’article de Tonelli et al dans le BMJ de cette semaine (p 1426) fournit des résultats similaires 6 et les directives américaines JNC7 pour l’hypertension recommande à la fois un GFR < 60 ml / min / 1,73 m2 et la microalbuminurie comme facteurs de risque cardiovasculaire majeur. La protéinurie est donc indubitablement associée à de moins bons résultats vasculaires et constitue donc un facteur de risque, mais est-elle modifiable, car la fonction rénale est souvent altérée? Une étude récente menée auprès de 3500 personnes hypertendues non diabétiques a montré que la microalbuminurie était un facteur de risque cardiovasculaire important et que les patients chez lesquels la protéinurie diminuait (dans ce cas, le ramipril) présentaient une incidence réduite d'événements cardiovasculaires.D'autres études sont en cours pour confirmer ce résultat, car il est clair que divers agents anti-hypertenseurs peuvent réduire la protéinurie (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine, indapamide, vérapamil, etc.). Les données montrant que la réduction de la protéinurie ou de la microalbuminurie était associée à de meilleurs résultats pourraient changer le choix de l'agent antihypertenseur de première intention et faire de la bandelette urinaire une évaluation cruciale chez tous les patients hypertendus.